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工伤认定申请审核表
姓名
性别
身份证号码
伤者联系方式
通信地址
单位名称
单位联系人
联系方式
参保地 湖南省
事故时间
事故地点
事故类型
救治医院
初步诊断
事
故
调
查
情
况
年
月
日
行政部门意见
分管领导意见
经核实,依据《工伤保险条例》 拟同意,呈局领导批示。第 条第 项,建议认定为:
审查人: 年 月 日
经办人: 年 月 日 负责人: 年 月 日
年 月 日
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