护理部业务查房记录.docx

2013. 01.25 护理部业务查房记录 科别:骨伤科 日期 2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名: 床号:9 床 查房病例 1 右股骨粗隆骨折 2 左股骨裸上骨折 3 左 3.7 肋骨骨折，4 左侧肩脚骨粉碎性骨折 参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任 业务查房内容:1 右股骨粗隆骨折 2 左股骨课上骨折 3 左 3.7 肋骨骨折，4 左侧肩脚骨粉碎 性骨折 一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房， 我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方 法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢 复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。二、查房步骤 一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史: 患者男性，62 岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限 1+小时于 2013 年 1 月 2 日急诊入院，X 检查示左 3.7 肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部 MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于 1 月 2 日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约 7cm 弧线裂口，左上唇有lcm 皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩， 小腿明显，远端感觉可。T: 36.0℃、P: 100 次/分、R： 20 次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限， 既往 10 余年出现左腹股沟包块。 当时存在护理问题有:1 疼痛，与损伤，牵引有关，2 自理缺陷:与骨折后活动限制有关 3 躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关 4 潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉 血栓，肺部感染，5 知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6 焦虑与担忧骨折预后有关、7 营养失调-低于机体需要量，8 排尿异常-留置导尿，9 便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10 有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引， 保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。 病员于 2013 年 01 月 07 日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、 右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于 2013 年 01 月 14 日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证) 西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折2、右股骨踝上骨折 3、左 3、7 肋骨骨折 4、左上颌窦、蝶窦积液 5、左侧腹股沟疝 辩证分型:(骨折中期)营血不调证 现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节僵硬，潜在深静脉血栓。 二、查: 全体来到病房，由护士**，护师车涛携带用物到患者床旁进 行体检: 首先由护士**向患者做好解释后，并测体温:36.8℃，脉搏:84 次 /分，呼吸:22 次/分， 血压:133/89mmHg。 接着护师车涛进行体检: 检查患者的一般情况:患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答切题。 检查患者的认知情况:存在定向力，近、远期记忆可。 查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中，听诊两肺呼吸音清晰，腹软，左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿，有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿， 有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。 车涛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者很满意。 参加者向患者提问: 内科护士长付主任护师**问:护士有没有为病您做基础护理患者回答道:有。 内科护士长付主任护师**问:如何为您做基础护理 患者回答道:口腔护理每日 2