护理RCA分析分析和总结.docx

.页脚 . 页脚 一例手术病人使用气压止血仪引起医源性皮肤损伤的根本原因分析 第一阶段：进行 RCA 前的准备 一、 小组成员：组长：军香 成员：许淑云、静、 林艳芬、袁芳、小玉、蔡运华 二、 情境简述：一例术病人使用气压止血仪引起医源性皮肤损伤，导致病人 疼痛 5 天。 三、 收集事件相关信息：收集的信息包括访谈主管麻醉医生、当班护士、外四科护士长、主刀医生的谈话记录、护理不良事件报告单、手术护理记录单、气压止血带使用流程、气压止血带。 四、时间线及流程图: 病例介绍：XXX、男、44 岁、因右第一、二足趾完全离断伤于 2015 年 6 月 11 日 11：45 由外四科用平车送手术室在腰硬联合下行右第一、二足趾清创血管移植再植+右踝取血管+右第三足趾伸肌腱修复+石膏托外固定术。 11：45 12：00 12：05 护士甲接病人入手术室完成腰硬联合麻醉 护士甲用棉纸在患者右大腿中上 1/3 处围绕 2 周，绑上下肢气压止血带，绷带缠绕 4 周固定，调至压力为 55KPa,使用气压止血带进行止血， 12：15 手术开始 12：05- 使用气压止血带 2 小时 05 分，每隔 1 小时放气 10 分钟，在放气期间 14：30 14：30 护士甲对右大腿绑止血带处进行皮肤按摩 护士乙接班，接班时查看气压止血带使用情况，止血带无松动、滑脱 14：30- 使用气压止血带 2 小时 30 分钟，每隔 1 小时放气 10 分钟，在气压止 17：30 17：30 血带使用间隔时间护士乙查看右大腿处与气压止血带使用情况正常护士丙接班，接班时查看气压止血带使用情况，止血带无松动、滑脱 17：30- 使用气压止血带 5 小时 50 分钟，每隔 1 小时放气 10 分钟，在气压止 1：00 1：00 1：00- 2：30 2：30 血带使用间隔时间护士丙查看右大腿处与气压止血带无松动、滑脱护士丁接班，接班时查看气压止血带使用情况。 使用气压止血带 1 小时 20 分钟，隔 1 小时放气 10 分钟，护士丁查看右大腿处与气压止血带无松动、滑脱。 手术结束，护士丁排气气压止血带，松开，查看病人皮肤情况，见右大腿中上使用气压止血带四周皮肤有 6 条约 0.5*3-4MM 的散在小水泡。护士丁报告手术医生，护士长。 2：40 平车送病人回病房，护士丁与病房护士对皮肤异常处作重点交班。第二阶段：找出近端原因 原因之一：手术时间长达 14 小时 30 分钟，使用止血带的时间长达 12 小时 30 分钟。 原因之二：显微镜下手术，病人不能动。 原因之二：手术时间长，护理人员接班人数多。 原因之四：在止血带放气期间，护理人员未松开止血带进行按摩，再重新绑定。原因之五：止血带的宽度不符合要求，使用的棉纸不平整，有皱折。 气压止血带引起医源性皮肤损伤鱼骨图原因分析 人 人 物 培训不到位 没 有 检 查 止 血带 内 皮肤 管理者 护士 安排接班人数多 止血带型 号不齐全 棉纸不平整 棉纸厚度不够 棉纸容易断 使 用 气 压 止 血带 时 间长 流 程 不 完善 手 术 时 间长 细节规定 不明确 为 什么会引起医源性皮肤 损伤 显 微 镜 下 手 术 环 法 第三阶段：确认根本原因科室培训细节不到位 第四阶段：制定改善计划和措施 P-计划 1、加强培训： 对全科护理人员加强基本技能的培训，进行气压止血带使用的操作考试， 人人都过关。查找一些因使用气压止血带引起患者皮肤损伤的案例在科室组织学习。全科人员分享这件护理不良事件，加强护理人员对此类事件的防遗失， 以防类似事件的发生。 遵循操作流程的培训：1.使用气压止血带时候，评估用物准备情况，用物 是否能正常使用，评估患者情况，根据年龄使用适合的气压止血带，患者皮肤 情况，是否存在气压止血带的禁忌症。2.使用气压止血带前，用棉纸保护皮肤， 棉纸平整围绕皮肤 3 周以上，绑气压止血带时松紧适合（可伸入一个手指为宜），用绷带固定气压止血带达 3 周以上。 培训护理人员正确调整气压止血带的使用压力： 成人上肢工作压力: 250 ～ 成人上肢工作压力: 250 ～ 300mmHg, 下肢工作压力: 400 ～ 600mmHg ， 1KPa=7.5mmHg,10mmHg=1.3KPa. (4)对于手术时间长的患者，在连续使用气压止血带的间隔时间，在不影响手术 条件下给予患者皮肤按摩，松开气压止血带检查患者皮肤情况。 2.选择合适的止血带 根据患者年龄、上下肢选择小儿气压止血带、上肢气压止血带、下肢气压止血带。 于厂家联系，根据病人的体型咨询各种型号气压止血带的资料 。 时间容 时间 容 2015-6-15 操作风险的灌输，操作规程的培训：包括气压止血带的使用流程， 流程中的注意事项，使用气压止血带时的压力，科室使用气压止血