社区居家养老服务需求调查问卷.docx

社区居家养老服务需求调查问卷 社区居家养老服务需求调查问卷 这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。您的意见将被必威体育官网网址，且不会影响您现时或将来所接受的服务。谢谢！ 个人信息： 性别：□男 □女 年龄：□60-69岁 □70-79岁 □80岁及以上 是否有微信： XXX收入：□6000元 居住状况：□独居 □与配偶同住 □与子女同住 □其他______ 健康状况：□非常好 □较好 □一般 □较差 □很差 1、您在基础医疗方面存在什么困难？ ①去社区医院难（必填1.1题） ②社区医院就诊难（必填1.2题） ③做康复训练难（必填1.3题） ④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理 ⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道 ⑥其他________ ⑦无（跳至第4题） 1.1去社区医院难的原因是？ ①行动不便 ②路途遥远 ③其他________ 1.2社区医院就诊难的原因是？ ①不会操作 ②等候过久 ③其他________ 1.3做康复训练难的原因是？ ①缺乏硬件 ②缺乏服务 ③其他________ 2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？ ①让他人陪同去社区医院 ②减少去社区医院的频率 ③自费去更方便的医疗机构 ④在家自行护理或康复训练 ⑤自己或家属研究保健知识 ⑥其他________ 3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？ ①找不到陪同的人 ②延误了诊疗最佳时期 ③感到经济压力 ④得不到专业的照护、训练或资讯 ⑤其他________ ⑥无 4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准） ①陪诊就医 ②上门体检 ③上门护理 ④康复训练 ⑤家庭病床 ⑥其他________ ⑦无（选该项须答第4.1题） 4.1影响您申请以上服务的原因是？ ①付费程度过高 ②没有必要 ③不想麻烦医生 ④信不过服务 ⑤其他________ 5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选） ①很好 ②较好 ③存在一定不足 ④存在较多不足 ⑤严重缺失 6、您每天的饮食是由谁来做的？ ①自己 ②配偶 ③同辈亲属 ④晚辈亲属 ⑤保姆 ⑥餐馆 ⑦其他________ 7、您在日常生活的哪些方面存在困难？ ①搞卫生 ②做饭（选该项须答7.1题） ③洗衣服 ④购物办事 ⑤散步游玩 ⑥个人卫生 ⑦其他_______ ⑧无（跳至第10题） 7.1做饭方面存在什么困难？ 1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？ 2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。 3.在应对困难的过程中，您是否遇到了麻烦？ 4.协助的人不在，或者无法提供满意的帮助，家政费用过高，不想麻烦他人，自己状态不佳等等。 5.在家发生突发状况时，您是否能得到及时的帮助？ 6.经常能得到及时的帮助，有时可以，不一定，较少可以，或者极少可以。 7.能及时帮助您的人有哪些？ 8.配偶、同辈亲属、晚辈亲属、保姆、街坊邻居、居委、社工、物业保安，或者其他人。 9.您是否能使用XXX进行紧急求助？ 10.没有申请，不能，不确定，或者能。 11.您对家居环境感到有什么不便或不安吗？ 12.缺乏扶手、光照不足、卫生间不便，或者其他原因。 13.您愿意申请哪些生活照料相关服务？ 14.助餐配餐、生活照料、日托，或者其他服务，或者不需要。 15.对于配餐，影响您申请的原因是什么？ 16.做饭不成问题，饭菜出品不能接受，价格不能接受，经常有约或不能提前确定，或者其他原因。 17.对于生活照料，影响您申请的原因是什么？ 18.经济压力、信不过或不满意服务员，没到非要不可的时候，或者其他原因。 19.对于日托服务，影响您申请的原因是什么？