静脉用药调配中心月质量点评制度.docxVIP

静脉用药调配中心月质量点评制度 Ⅰ 目的 提升工作质量，预防差错发生，促进静脉用药调配中心工作人员业务素质和工作能力的不断提高，保障患者用药安全。 Ⅱ 范围 适用于静脉用药调配中心质量点评工作。 Ⅲ 制度 静脉用药调配中心工作质量由静脉用药调配中心质控小组进行检查。 检查形式 检查分为日常工作环节抽查、周洁净区卫生检查、月质量检查。 检查内容 日常工作环节抽查 对审方、输液标签打印、摆药、贴签、核对、调配、复核、包装、运送、清场清洁消毒各个工作环节进行质量控制，确保工作顺利开展。 周洁净区卫生检查 对洁净区卫生状况的质量检查：对配置间内操作台面、桌椅棱角、墙面、门面、衣橱、洗手池等物品摆放进行检查。 月质量检查 在静脉用药调配中心各项工作制度、岗位职责、标准操作规程的指导下，对各环节工作记录进行全面、仔细地检查，内容涵盖静脉用药调配中心设备设施管理、药品管理、耗材辅料管理、卫生消毒管理、业务培训相关工作记录。同时设定静脉用药调配中心质量控制指标11项。 静脉用品调配中心质量评价指标 序号 指标名称及解读 目标值 指标来源 1 不合理医嘱未审核出例数，即无漏、未审核出的医嘱 0 交接班及差错事故记录 2 输液标签打印错误例数，即无漏、缺、错打的输液标签 0 交接班及差错事故记录 3 摆药错误例数，即无漏、多、少、错摆药品 0 交接班及差错事故记录 4 贴签核对错误例数，即无漏、错贴大输液 0 交接班及差错事故记录 5 混合调配错误例数，即无用药剂量多、少、错调配例数 0 交接班及差错事故记录 6 核对包装错误列数，即无数量、混科、调配错误 0 交接班及差错事故记录 7 成品运送错误例数，即无数量、混科、未按时运送错误 0 交接班及差错事故记录 8 手卫生依从率 100% 科室表格文书记录 9 感染监测合格率 100% 医院感控科检测结果 10 临床满意度，每月进行临床调研，过程中无投诉 98% 临床调研统计 11 管理制度、岗位职责、标准操作规程、应急预案等制度建设 完整、规范、可及 科室表格文书记录 检查方法 由质控小组成员对以上检查内容逐项检查，方法如下： 日常工作环节抽查：每月质控小组组长制定抽查计划，质量控制员根据《日常工作环节质量抽查表》进行日常的监督与自检，对合格的指标在合格项下打勾，不合格的指标在不合格项下打勾，并提出整改措施。日常工作环节抽查原则为每周至少进行1次抽查，每月完成对全部环节、全部岗位、全部人员至少1次的抽查，同时每次抽查时发现问题现场反馈，并在次日交接班时进行公布及跟踪处理。 周洁净区卫生检查：每周二质量控制员于大扫除后进行洁净区内卫生检查，区域包括调配间、一更、二更、洁具间，并填写《洁净区周检查记录表》，现场反馈存在问题及整改要求，并于次日交接班进行公布及跟踪处理。 月质量检查：每月月底由质控小组组长按照《月质量检查表》进行检查并完成《月质量控制指标完成情况表》的填写。 月质量控制总结与点评 质控小组每月根据《日常工作环节质量抽查表》、《洁净区周检查记录表》、《月质量检查表》、《月质量控制指标完成情况表》检查结果及工作量完成情况，组织召开质控小组会议1次，组长对前一个月的质量控制进行点评，质控小组对于发现问题及指标变化进行分析并查找原因，进行适当的干预或流程改造，对检查中发现的不合格项目落实到个人，与个人本月绩效收入挂钩，按照《静脉用药调配中心绩效考核方案》进行奖惩，以督促员工积极进行整改。对于检查中发现的情节严重、复杂的问题填写《持续质量改进记录表》，进行个案追踪，以达到静脉用药调配中心质量的持续改进，保障患者用药安全。 Ⅳ 参考依据 《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫办医政发〔2010〕62号） 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号） 《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号） Ⅴ 附件 附件1 《静脉用药调配中心日常工作环节质量抽查表》 附件2 《静脉用药调配中心月质量检查表》 附件3 《静脉用药调配中心月质量控制指标完成情况表》 附件4 《静脉用药调配中心持续质量改进记录表》  附件1： 静脉用药调配中心日常工作环节质量抽查表 检查人： 检查时间： 各岗位被检查人员： 序号 质控环节 质控细则 检查结果 被检查人员 处理意见 1 审方 1.1 审核医嘱及时，确认医嘱正确性、合理性及完整性，审核医嘱无遗漏。 □是□否 1.2 查阅《不合理医嘱登记本》，记录及时完整，处理措施正确规范。 □是□否 2 输液标签 打印 2.1 根据批次、品种按时打印标签 □是□否 2.2 定期对电脑、打印机进行维护，查阅《电脑、打印机使用维护保养记录》 □是□否 2.3 标签打印结束及时清理桌面及周边物