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调 解 协 议 书
甲方：
乙方：。
甲方因承担相关工程项目，在XXX施工过程中，导致路面凹凸不平，乙方于2018年9月18日下午下楼散步时不慎摔伤，后经送医院治疗。甲乙双方因XXX摔伤纠纷一案，在XX工作站主持下，甲乙双方经平等、自愿协商，就此事达成以下协议：
一、甲方于XXXX年XX月XX日下午6时之前向乙方支付医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、人道主义慰问金等甲方依法应给予的费用共计人民币陆万圆整（￥：60，000 元）；
二、甲方需本协议第一条所述费用一次性现金支付给乙方，乙方应在收到所有款项后出具收据，甲方如迟于本协议第一条所述时间支付的，甲方应承担XXX自XXXX年XX月XX日之后所产生的医药费，并每日百分之一承担违约金.
三、乙方要提供身份证等相关资料证明自己是此次纠纷的摔伤者，并保证资料的真实性。否则，甲方有权收回上述款项，并保留追究乙方法律责任的权利。
四、乙方在收到约定金额后，双方就XXX摔伤一事就此了结，乙方自愿放弃其他一切要求，甲方不再负任何法律责任；乙方及其亲属或社会关系的所有人不得以任何理由另行提出诉讼或仲裁，不得到相关单位闹事，否则乙方需双倍退回以上已收款项，甲方保留追究乙方法律责任的权利。
五、本协议一式三份，双方签字并永久生效；甲乙双方及龙胜工作站各执一份，均具同等法律效力。
（以下无正文）
甲方（签名或盖章）： 乙方（签名按指印）：
二0一八年十二月十日
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