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大型精密仪器设备维修专项申请单 学 院 实验中心 填报人 联系人 联系电话 填报日期 仪器设备名称: 单价: 型号(规格): 仪器设备编号: 实验楼: 房间号: 发生故障时间: 要求完成时间: 设备故障现 象 设备管理员 处理情况与 结果 推荐维修单 位及联系方 式 配件/耗材名称 型号规格 数量 单价 小计 备注 维修金额预 算 工时费 交通费 其他费用 合计金额: 实验中心意见: 使用部门负责人意见: 签字: 签字: 国实处(学校)意见: 使用部门验收意见: 签字: 签字: 备注:10 万元(含) 以上的大型精密仪器设备维修填此申请单 维修单编号:

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