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久病入络理论探析 1 《内镜》的“久病入络”思想 《内经》在春秋两季相继出现，并产生了“长期疾病与抑郁”的思想。如《灵枢·终始》说:“久病者, 邪气入深……针道毕矣。”《素问·调经论》说:“病在血, 调之络。”基于上述思想, 《内经》对于久病的治疗, 多考虑从络脉入手。汉·张仲景从临床上验证并发展了“久病入络”的思想, 对“肝着”、“干血劳”及“疟母”等证, 分别采用旋覆花汤、大黄虫丸及鳖甲煎丸等方治疗, 开辟辛润通络、辛温通络及虫类通络之先例, 给后世医家以巨大影响。清代叶天士明确指出“初为气结在经, 久则血伤入络”, “百日久恙, 血络必伤”, 是“久病入络”的科学命题, 并将“久病入络”的理论广泛运用于临床, 取得了良好的治疗效果。 2 瘀血并以瘀血 类风湿性关节炎 (RA) 在祖国医学中属于与风寒湿邪有关的“痹证”范畴。王冠华认为:痹久必瘀, 其发病机理除了正气不足外, 瘀血阻滞经络, 使痹证加重, 当然还有痰浊阻络, 多与瘀血并见。根据中医学传统的“瘀血”证表现以及痹的临床见证, 可以认为痹的特点是“血脉瘀滞, 络脉痹阻”, 即所谓“久病入络”。清代叶天士在总结前人经验的基础上, 明确指出痹证“病久入络”, “久痛必入络”, 其在讨论顽痹时说:“经以风寒湿三气合而为痹, 然经年累月, 外邪留着, 气血皆伤, 其它为败瘀痰凝, 混处经络, 盖有诸矣。”同时指出治之非草木之品所能取效, 主张以虫类丸剂缓缓攻之。 3 虫类药治类病 叶天士在《临证指南医案》中指出“风湿客于经络, 且数十年之久, 岂区区汤散可效”, “邪留经络, 须以搜剔动药”, “借虫蚁搜剔以攻通邪结”。同时提出了“宿邪宜缓攻”的指导思想, 对用虫类药治疗久病入络的患者, 采取的是“欲其缓化, 则用丸药, 取丸以缓之之意”。其言“攻法必用丸以缓之, 非比骤攻暴邪之治, 当用稳法”, 于攻法中求稳求缓, 以丸剂制约虫类药的峻利之性。如张琪说:“凡痹证关节受损, 僵直变形者, 远非一般祛风湿之剂所能奏效, 必须用虫类药透骨搜风, 通经络止痛。”王国朗认为:虫类药适用RA各阶段、各证型的治疗, 因此, 对治疗RA具有独特的作用。RA急性发作期, 风寒湿热乘虚侵袭人体, 使气血运行不畅, 以祛风散寒、除湿清热通络为其治法。一些虫类药, 如乌梢蛇、穿山甲等有祛风通络、止痉定痛、清热除湿之功效。RA久不愈, 血脉瘀阻, 瘀血痰浊阻痹经络, 出现骨节肿大、僵硬变形、功能障碍等。此时必藉虫类之晶, 如全蝎、蜈蚣、蜂房等, 搜剔窜透, 方能浊去凝开, 气通血和, 经络通畅。RA后期, 常气血耗伤、肝肾亏损。通过虫类药等血肉有情之品, “以脏补脏, 以形补形”达到益气养血、填精充髓、强筋壮骨之功, 这是其他药物所不能替代的。 临床上还有一些用虫类药治疗类风关的实例, 均获良效, 如焦树德对尪痹出现的肢体变形、关节肿大疼痛、僵硬的治疗, 常以忍冬藤、络石藤疏通经络;桑寄生等补肾强筋通络;红花活血通络;穿山甲、地鳖虫通经活络, 搜剔病根通络、化湿疏风、补肾荣筋诸法于一炉, 拟定3个基本方剂, 取得较好疗效。朱良春创治疗类风湿性关节炎的益肾蠲痹丸、六虫逐痹汤均以虫类药为主组方。颜德馨创治疗类风关的“龙马定痛丹”即以地鳖虫、地龙、全蝎、马钱子为方。姜春华用地龙、蕲蛇、蜈蚣、全蝎等研末冲服治疗类风湿性关节炎。范成明用蝎轴散 (蜈蚣、白花蛇等) 治疗类风湿性关节炎86例;邓禄延、覃公平用蚁龙胶囊 (蚂蚁、蛇肉干粉、绞股兰皂甙等) 治疗类风湿性关节炎30例;符罗生用蚂蚁通痹灵治类风湿性关节炎35例, 取得良好效果, 无任何毒副不良反应。黄琦等用六虫蠲痹冲剂 (由乌梢蛇、薪蕲蛇、地龙、蚂蚁、全蝎、露蜂房等组成) 治疗类风湿性关节炎62例, 对寒湿阻络型、瘀血痹阻型、肝肾两亏型患者效果较为明显。 4 见“久病入络”之病 《医门法律·络脉论》有:“势不能出于络外, 故经盛入络, 络盛返经, 留连不已。”说明“久病入络”致使络中的津血阻滞而产生了有形之邪, 邪阻于络中, 留连不去。此时, 惟有从络脉治疗, 疏邪祛瘀, 故其治贵在通畅, 常用活血化瘀通络法和祛痰化浊通络法, 病始能愈。病久血伤入络, 凝痰败瘀, 混处络中, 非草木之品攻逐可以获救, 亦非一般汗、吐、下之攻法可以奏效, 为此, 张仲景首创了虫类搜剔通络法, 借虫类蠕动之力和啖血之性, 走窜攻冲用自有益。正如吴鞠通有言:“以食血之虫, 飞者走络中气血, 走者走络中血分, 可谓无微不入, 无坚不破。” 再者, “久病入络”的原始病因多样, 因外邪或因内伤或因跌仆、劳倦等所致, 但其病因多为虚、痰、瘀、毒等病理产物;其基本的病理变化是“虚、瘀、痰、毒”交织阻滞于络脉而致血行不畅、络脉瘀阻;其主要的临床特征不外:久病, 邪闭不通则痛;病情顽