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ECMO(体外膜肺氧合)管路建立知情同意书
病区: 姓名: 性别: 年龄: 岁 住院号:
患者病情危重，根据医生建议及家属、监护人意愿，已签署ECMO治疗的知情同意书。此项血管穿刺及管路建立知情同意书是作为同意ECMO治疗的一项必须附加条款而存在的。
无论VV-ECMO(中心静脉到中心静脉)或者VA-ECMO(中心静脉到较大动脉)，
均需行相关血管的穿刺置管或者人工血管的建立。此种操作或手术具有一定风险及难度，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体差异、病情差异等因素在术中及术后可能发生下列并发症及医疗风险，特在术前进行告知:
1、麻醉意外或麻醉药物过敏。
2、出血(包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿、穿刺部位血肿等，如出血严重， 内科止血无效时，可能需要外科止血，甚至致病人死亡)。
3、感染(包括皮肤出口及皮下隧道感染、导管败血症等，严重者可致脓毒血症、感染性休克)。
4、心律失常，严重可致心跳、呼吸骤停。
5、损伤血管周围及其他器官，如伴随神经、动脉、胸膜等组织。
6、相关血管血栓形成、狭窄。栓子脱落，造成重要脏器栓塞，甚至危及生命。
7、导管血流量不足;置管失败或换其他部位穿刺。
8、动静脉痿形成及其他不可预料的情况。
医务人员将严格遵守医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症或其他医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力抢救。医院不因上述并发症减免医疗费用，请患者及家属理解。
有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗风险，医生已向患方详细阐明，患者或受委托人完全知晓。患者或受委托人已经接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意进行ECMO相关动脉、静脉血管的穿刺及操作。本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
患者或受委托人签字 同意 不同意
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