新版感觉统合评定量表.docx

姓名:性别:年龄： 姓名: 性别: 年龄： 岁 月 学校/幼儿园: 填表日期: 电话： 联系地址: e-mail: 家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明） A 区总分数： 填写方法： 填写方法： 请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。 请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”。 在每段分题下，可写上其补充点。 请安照以下的评分方法做出选择： 总是 5 分 100% 的时间作出此等行为反应 常常 4 分 75% 的时间作出此等行为反应 有时 3 分 50% 的时间作出此等行为反应 很少 2 分 25% 的时间作出此等行为反应 从不 1 分 0% 的时间作出此等行为反应 A.听觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 5 4 3 2 1 1. 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来） 2. 用手掩耳逃避声音 3. 在收音机播放的情况下完成工作有困难 4. 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作 5. 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声） 6. 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好 像忽略你的存在） 7. 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的 8. 喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音 — — PAGE 2 PAGE 2 欢迎下载 B. B.视觉处理 总 常 有 很 是 常 时 少 从 不 5 4 3 2 1 9. 较喜爱出身于黑暗的环境中 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光） 在黑暗的环境中表示愉快 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶） 玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较） 不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视） 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具） B 区总分数： 补充说明： C.前庭觉处理 总是 常常 有时 很少 从不 5 4 3 2 1 18 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上 或被突然抱起至半空时） 19 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头） 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺） 不喜欢乘车 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬） 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不 安） 25 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、 游乐场设施、移动玩具） 26 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉） 27 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃） 28 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体 C C 区总分数： 补充说明： D. D.触觉处理 总 常 有 很 从是 常 时 少 不 5 4 3 2 1 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书） 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭） 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗） 对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应 穿上鞋便会显得恼怒不安 避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现 泼水或弄起水花时会退缩 补喜欢排队或靠近别人 会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉 喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感 不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件） 不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度 好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉） 逃避穿上鞋，喜欢赤脚 常触摸别人及物件 好像全不察觉脸或手给弄污了 D 区总分数： 补充说明： E. E.本体觉处理 总 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 5 5 4 3 2 1 47 容易发生意外 48 49 50 上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往 先停下才敢再起步） 很怕跌倒或位于高处 逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面 51 52 53 喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆 游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高处跳下） 游戏时会不顾安全的移动或攀爬 54 喜欢扭转整个身体来望别人 55 寻找机会摔下来，不顾安全 56 喜欢摔倒的感觉 E 区总分数： 补充说明： F. F.多种感觉处理 总 常 是 常 5 4 有 时 3 很 少 2 从 不 1 57 容易迷路（即使是熟悉的地方） 58 专注有困难 59 60 61 62 63 活动时常转移视线，注视房内其他人的活动 在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动