T_CHAS 10-4-10—2022 中国医院质量安全管理 第 4-10 部分：医疗管理 病案管理.pdfVIP

ICS 11.020 C 07 团 体 标 准 T/CHAS 10-4-10—2022 中国医院质量安全管理 第4-10 部分：医疗管理 病案管理 QualityandsafetymanagementofChinesehospital—— Part4-10:Medicalmanagement——MedicalRecordManagement 试行版 2022-11-26发布 2022-12-1实施 中国医院协会 发 布 T/CHAS 10-4-10—2022 中国医院质量安全管理 第4-10部分：医疗管理 病案管理 1 范围 本标准规范了病案管理制度、环节、终末病历监管、病案归档、复印、保存、临床培训、编码质控 等管理要求。 本标准适用于各级各类医疗机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本 标准分册；凡是不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适用于本标准分册。 医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令（第10号）） 医疗质量安全核心制度要点（国卫医发〔2018〕8号） 病案管理质量控制指标（2021年版）（国卫办医函〔2021〕28号） 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（国卫办医发〔2016〕24号） 医疗机构病历管理规定（2013年版） （国卫医发〔2013〕31号） 电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发〔2017〕8号） 电子病历系统功能规范（试行）卫医政发〔2010〕114号 病案信息技术大全 （2016版）中国协和医科大学出版社 医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院令〔第351号〕） 3 术语与定义 以下术语和定义适用于本文件。 3.1 病历与病案 medical record 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括但 不限于门（急）诊病历和住院病历。将病历资料整合归档形成病案。 3.2 电子病历 electronicmedicalrecord 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、 影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括但不限 于门（急）诊病历和住院病历。 3.3 病案管理与病案信息管理 medicalrecordmanagement healthrecord management 病案管理是指对纸质病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案信息管理 还包括对病案记录内容的深加工，提炼出有价值的信息，如建立完整的信息索引系统，对病案中的有关 1 T/CHAS 10-4-10—2022 资料进行分类加工、统计分析，对资料质量进行监控，并为医务人员、医院管理人员及其他信息使用人 员提供高质量的卫生信息服务。 3.4 病案质量控制 quality controlofmedicalrecords 病案质量控制包括病案管理质量控制与病案内容质量控制两部分。病案管理质量控制是指对病案 信息管理工作的各个流程进行质量检查、评估。病案内容质量控制主要是通过病案书写质量检查,从格 式和医疗合理性等各方面进行监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控,它是医疗质量监控的重要 手段之一。 3.5 病案安全 medicalrecord safety 病案安全是指医疗机构运用严格的制度和有力的措施确保保存的病案资料完整无缺，其信息内容不 受泄露及不被盗取。 3.6 病案服务 medicalrecord service 病