住院超30天患者管理案例.docx

住院超过 30 天患者管理与评价的持续质量改进案例 F 阶段：发现问题 医务处通过对全院 2012 年 5 月-7 月份住院超 30天患者的病历抽查 40份，在检查病程记录、医嘱单、住院超 30 天患者登记本中发现不规范书写，如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺 少上级医师签字、 医嘱开启与执行时间不相符、 病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺， 无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，未填写住院超 30 天患者管理与评价登记本。（见下表） 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（ 2012 抽查 40 份） 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超 30天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 年 5-7 月，共 22 处 12 处 8 处 6 处 住院超 30天患者管理与评价不规范情况抽查 5-7月病例 40 份 缺主任重点查房或分析过于简单 17%  13%  45% 未填写《住院超30 天患者管理与 评价登记本》 缺医师签字或诊断不明确 25% O 阶段：医务处督促科室成立质量管理小组组长：主任、副主任、护士长 成员：全体医师 C 阶段：明确现行流程和规范 医患沟通欠佳 因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写， 需明确规范参照 《病历书写基本规范》 、《文山州人民医院住院超过 30 天的患者管理与评价制度》 ，加强重点查房及诊疗方案调整，组织全体医护人员培训学习，提高住院超 30 天患者管理与评价意识。 U 阶段：问题的根本原因分析 从上述不规范书写医疗文书原因来看， 因医疗文书涉及内容繁多，且科室全体医护人员均参与书写， 个人对医疗文书书写规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级 医师查看时不够仔细， 病程记录过于简单， 无针对该患者的重点 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（ 8-10 份病历） 月，每月抽 40 8 9 10 月 月 月 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超 30天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 14 10 5 8 8 3 11 7 6 5 7 4 住院超 30天患者管理与评价不规范情况（ 8-10 月，每月 抽 40 份病历） 16 14 12 10 8 6 4 2 0 8 月 9 月 10 月 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超 30 天 患者管理与评价登记 本》 缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 结论：数据收集充分，基本无遗漏。预期目标基本完成，不规范病历例数较前有所减少。 A 阶段：处理阶段 该改进方案切合实际，应用效果好，可继续执行。长期对医护人员进行医疗文书书写培训， 掌握新的书写要求及指南， 严格 规范医疗文书书写，定期对住院超 30 天患者的医疗文书进行再 检查，对发现的问题及时整改并持续改进。 医务处 2012 年 11 月 9 日