异位妊娠诊疗常规.doc

异位妊娠诊疗推荐常规 一.异位妊娠的定义??? 受精卵在子宫体腔以外着床并生长称为异位妊娠。按受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。 二.异位妊娠诊断 1．症状与体征：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。妇检子宫软，增大与停经时间不相符，牵拉宫颈，患侧有疼痛。大量腹腔内出血时可有晕厥、休克、腹膜刺激征等表现，部分患者并无典型的临床表现，需靠辅助检查确诊。 2．实验室检查：①尿妊娠试验：约99%的异位妊娠患者尿妊娠试验呈阳性；但尿妊娠试验阴性不能排除妊娠相关疾病。②血β-hCG测定：血β-hCG阴性可排除妊娠相关疾病，同时可用于鉴别宫内和异位妊娠、病情监测和治疗效果评价。血β-hCG 48小时上升不及50%高度提示异位妊娠；血β-hCG≥1500-2000IU/L经阴道超声宫内未见妊娠囊高度提示异位妊娠。 3．超声检查：首选经阴道超声检查。特征性声像图：子宫体腔内空虚、在子宫体腔外见到妊娠囊其内可见卵黄囊或胚芽、胎心。大量盆腹腔积液提示异位妊娠破裂。（增加宫颈疤痕诊断征象） 4．后穹隆穿刺：明确腹腔内出血的最佳单方法。但穿刺阴性不能排除腹腔内出血和否定异位妊娠的存在。 5．诊刮：血β-HCG不正常上升、经阴道超声未发现宫内妊娠时可进行诊刮，将刮出物送病理检查，如仅见蜕膜未见绒毛高度提示异位妊娠。 6．腹腔镜：目前腹腔镜检查为异位妊娠诊断的金标准，并且可以在明确诊断的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别。 部分异位妊娠缺乏典型的症状、体征和辅助检查特点，确诊困难，一些异位妊娠的部位如卵巢妊娠与输卵管妊娠需在手术中才能最终确定，在临床工作中可参考以下流程进行处理。 异 位 妊 娠 管 理 早孕合并腹痛和/或阴道流血 早孕合并腹痛和/或阴道流血 查体，尿妊娠试验 查体，尿妊娠试验/血β-hCG，阴道超声检查 宫内妊娠—— 宫内妊娠——按流产管理（但需注意排除宫内妊娠合并宫外妊娠的情况） 异位妊娠——处理（期待治疗、保守治疗或手术） 通过初次检查未明确妊娠部位，患者生命体征平稳无急症表现 通过初次检查未明确妊娠部位，患者生命体征平稳无急症表现 血β-hCG≥1500IU/L但阴道超声检在宫内未见到妊娠囊 血β-hCG＜1500IU/L 每2-3日复查血β-hCG和复查阴道超声以明确诊断 或者选择诊刮，将刮出物送病检 2-3日复查血β-hCG 上升正常增长 患者有妊娠意愿，可暂按流产处理 无妊娠意愿，可选择诊刮将刮出物送病检 未见绒毛：考虑异位妊娠可能 见绒毛：流产 上升不正常 下降 监测血β-hCG，直至降至正常 三.异位妊娠处理 不同部位的异位妊娠处理会有些许不同，但大部分异位妊娠在明确妊娠部位前处理并无较大差别。 1．输卵管妊娠： （1）期待疗法：适用于：①疼痛轻微，阴道流血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG＜1000IU/l且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及包块；⑥无腹腔内出血。期待过程中应注意患者生命体征、症状，并监测血β-hCG和阴道超声。若期待过程中出现血β-hCH下降不明显或升高、或有内出血征象不应继续期待。 （2）药物治疗：目前公认最常用、最有效的药物为甲氨蝶呤（MTX）。 适用于：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血；⑥随诊可靠。 药物治疗禁忌症：患者已有急腹症表现、有内出血表现、超声显示异位妊娠囊内有胎心，哺乳期、免疫缺陷、酗酒、严重肝肾疾病、血液系统疾病、肺结核、消化性溃疡、MTX过敏史。 用法：①全身用药：剂量0.4mg/（kg·d），肌注，五日一疗程；或者1mg/kg或50mg/m2单次肌注；②腹腔镜下或超声引导下局部直射：穿刺入异位妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg。 药物副作用：常见的副作用有恶心、呕吐、口腔炎、结膜炎；较少见的严重的副作用有骨髓抑制、转氨酶升高、脱发、胸膜炎等。 用药期间监测：①在治疗第4日、第7日测血β-hCG，若治疗后4～7日血β-hCG下降＜15%应重复治疗，然后每周重复测定血β-hCG，直至降至正常；②超声不需常规监测，但对治疗期间发生明显腹痛的患者需进行超声检查，了解包快变化、估计内出血量；③注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生急腹症则应立即手术治疗。 （3）手术治疗：分为保守手术和根治性手术。 适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；②诊断不明确；③异位妊娠病情有进展；④随诊不可靠；⑤有期待疗法或药物治疗禁忌症。 （1）保守手术：即保留患侧输卵管，适用