中医科病历模板 入院记录.docx

中医科病历模板 科室: 中医内科 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 入 院 记 录 病室：××× 床号：?? 病案号: ?????? 出 生 地 ： 职 业 ： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 主 诉： 促使患者就诊的主要症状 ( 或体征) 及持续时间。 医学用语准确、 文字简练、 能导致诊断。 不宜用诊断名称( 病名)、 检验( 检查) 结果代替症状。 现 病 史： 病因与诱因， 起病情况与患病的时间， 主要症状的特点， 病情的发展与演变， 伴随症状， 有重要鉴别诊断意义的阴性症， 诊治过程及反应， 病后睡眠、 饮食等一般情况的变化。 与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者， 应另段叙述。 同一种疾病再次或多次住本院， 入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状 （ 或体征） 及持续时间； 现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院的病史。 过 去 史： 既往一般健康状况、 疾病史、 传染病史、 预防接种史、 手术外伤史、 输血史、 药物过敏史等。 如患过疾病、 传染病， 应按发病先后， 扼要叙述当时症状及转归。 个 人 史， 婚育史： 出生地点， 居留地点和时间； 有无烟酒嗜好， 其量和时间； 有无特殊化学、 放射及毒物接触史， 冶游史、 吸毒史。 何时结婚、 配 偶健康情况， 如已死亡阐明死亡原因及时间。 如为女性应问自月经初潮至现在情况， 每次经期相隔日 4?5 数， 每次持续日数, 闭经年龄， 末次月经日期， 书写格式为“ 月经 12 30 2 0 0 5 - 7 - 1 5 ”， 并应记明月经来潮时有无疼痛， 每次月经量、 色泽及性状， 同时应问生育正常否， 有无早产或流产、 节育、 绝育。 家 族 史： 父母、 兄弟、 姐妹、 子女健康状况， 如有死亡， 应记明原因及时间。 家庭成员中有无患类似疾病的病人， 以及有无高血压、 精神病、 遗传性疾病。 体 格 检 查 体温、 脉搏、 呼吸、 血压、 身高及体重( 必要时)。 发育情况， 营养状况， 神志是否清楚， 查体是否合作。 全身皮肤有无黄染， 浅淋巴结有无肿大， 头部有无畸形， 五官是否端正。 双侧瞳孔是否等大同圆， 对光反射是否灵敏， 结膜有无充血， 巩膜有无黄染。 外耳道有无异常分泌物， 双乳突有无压痛。鼻有无畸形， 鼻腔是否通畅， 鼻窦有无压痛。 咽峡有无充血， 扁桃体有无肿大。 颈有无抵抗，气 管是否居中，有 无颈静脉怒张，甲 状腺有无肿大。胸 廓是否对称有无畸形， 呼吸运动是否受限， 触诊有无摩擦感， 双肺部叩诊有无异常， 肺肝界位于右锁骨中线 第 1 页 第几肋间， 呼吸音是否清晰， 是否闻及罗音。 心尖搏动位于左 侧第几肋间锁骨中线内侧还是外侧几 c m 处， 有无震颤及摩擦感， 心界是否扩大， 心律是否齐， 心率 次/ 分，各 瓣膜听诊区是否闻及杂音。腹 壁是否平坦，有 无肠型及蠕动波，腹 肌是否柔软， 有无触压痛， 是否扪及肿块， 肝脾肋缘下是否触及， 有无移动性浊音， 肠鸣音是否存在。 双肾区有无叩击痛。 外阴及肛门有无异常所见。 脊柱四肢有无畸形， 运动是否自如， 关节有无红肿， 双下肢有无水肿。 生理反射是否存在， 病理反射可否引出。 中 医 情 况 望诊： 神志是否清楚， 双目是否有神， 呼吸是否平稳， 动作是否协调， 表情是否自然， 反应是否灵敏， 面色是否润泽， 胖瘦情况， 体态情况。 头颅有无异常， 毛发是否光泽， 疏密情况。 目窠有无肿， 白睛有无黄， 口角有无歪斜， 口唇是否润泽， 伸舌是否居中， 舌质情况， 舌苔情况， 咽部有无红， 有无乳蛾。 颈静脉有无怒张， 有无瘰疠瘿瘤。 胸廓对称否， 有无鸡胸龟背， 有无血痣、 赤缕及斑疹。 腹部是否平坦， 有无膨胀及青筋显露。 脊柱四肢有无畸形。 闻诊： 发音清晰否， 语言流畅否， 可否见到咳嗽、 呕吐、 呃逆、 嗳气、 叹息声， 是否闻及特殊气味。 切诊： 肌肤温润情况， 皮肤弹性是否良好， 是否扪及瘰疠瘿瘤， 虚里搏动是否应手， 一息几至。 脘腹有无压痛， 是否触及痞块。 双下肢有无水肿， 脊柱及四肢关节有无压痛。 脉象情况。 辅 助 检 查 辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果。 应写明检查日期， 如系在其他医疗机构的检查，应 写明该机构名称。虽 检查而无结果不要写“ 暂缺 ”。应详细记述检查结果和图像所见情况， 必要时附示图说明， 只写检查诊断不妥。 最后诊断: 初步诊断: 西医： 西医： 中医： 中医 ××× ×× × 年－ 月－ 日 南方医院医疗质量管理科修定 2005 年 9 月 .