住院病历模板.docx

XX 人民医院病历记录 姓名：张 XX 性别：男 年龄：66 岁 科别：心内科 住院号： 999999 入 院 病 历 姓名：张×× 性别：男 年龄：66 岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北 工作单位 ：哈尔滨 XXXX公司 常住地址 ：哈尔滨市动力区文政街 XXX号 入院时间 ：2012 年 4 月 8 日 15:12 记录日期 ：2012 年 4 月 8 日 16:50 病史陈述者 ：患者本人（可靠） 病 史 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重 3.5 小时。 现病史 ：患者于四年前（ 1997 年 12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出 冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟 不缓解，遂往哈医大二院， 经查心电图诊断为 “急性前间壁心肌梗死” 收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼 痛持续约 2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。 未行冠状动脉造影。 出院后一直口服阿司匹林 100mg/ 日，间断口服消心痛 10mg/ 次，3 次/ 日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。 一周前，开始出现步行 200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息 或含硝酸甘油 1 片可缓解，每次持续 3-10 分钟，均于白天发作，约 2-3 次 / 天。无夜间发作和憋醒。 3.5 小时前（ 4 月 8 日上午 10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、 大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油 2 片症状不缓解， 疼痛持续约 2.0 小时于 12 ：20 来到我院急诊，心电图 V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV ， 1 XX 人民医院病历记录 姓名：张 XX 性别：男 年龄：66 岁 科别：心内科 住院号： 999999 Ⅱ、Ⅲ、 avFST 段抬高 0.1 mV ，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油 10mg/ 分钟静点、吗啡 3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联 ST 段仍抬高 0.1mV ，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。 此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便 1 次/ 日，小便正常，体重无明显变化。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 系统回顾： 五官器： 1980 年曾发热、咽痛，诊断“扁桃体炎”。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。 循环系：无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。 消化系：无呕血，黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛，每次持续数分钟或十多分钟，每月数次，或数月一次不定。 血液系：无牙龈出血，皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。 神经精神系：无知觉、运动障碍，无抽搐、神志不清、精神错乱 史。 运动系：无四肢关节疼痛，活动受限，骨折，脱位史。 个人史 ：生于天津， 1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它 外省市。一直从事建筑工作吸烟 40 余年，平均 20 支/ 天，不嗜酒， 喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史 ：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史 ：父母均健在，均 90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹） 均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。 本人声明 ：上述内容为本人口述，真实无误，如有虚假，本人自愿承担相应责任。 患者 / 病史陈述人签名：张 XX 2 姓名： XX 人民医院病历记录 张张XXXX 性性别别：： 男男 年年龄龄：: 6666岁岁 科科别别：： 心心内内科科 住住院院号号：： 999999999999 体格检查 T: 362 C C P: 70 次／分 R: 18 次／分 BP: 120/ ?0rmiHg — 般 情况： 发育正常，营 养中等， 急性病容，神 志清楚， 平卧位一体合作。 皮肤、粘膜： 全身皮肤粘膜无黄染及出血 点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官： 头形如常， 发稀花白， 分布均匀， 头部无疤痕。眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，脸结膜无苍白，球结膜无水肿， 双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射｀辐凑反射存在。 耳：听 力尚 佳， 外耳道无异常分泌物， 乳突无压痛。 鼻： 通畅， 中隔 无弯曲 ， 无流涕， 鼻 窦区无压痛。 口： 口唇无紫钳， 咽无充血， 双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部： 颈静脉无怒张，未 见异常颈动脉搏动， 颈无抵抗， 气管居 中， 甲 状腺无