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XX 人民医院病历记录
姓名:张 XX 性别:男 年龄:66 岁 科别:心内科 住院号: 999999
入 院 病 历
姓名:张×× 性别:男
年龄:66 岁 民族:汉 职业:工人
婚姻:已婚 籍贯:河北
工作单位 :哈尔滨 XXXX公司
常住地址 :哈尔滨市动力区文政街 XXX号
入院时间 :2012 年 4 月 8 日 15:12 记录日期 :2012 年 4 月 8 日 16:50
病史陈述者 :患者本人(可靠)
病 史 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重 3.5 小时。
现病史 :患者于四年前( 1997 年 12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放射,伴出 冷汗,恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟
不缓解,遂往哈医大二院, 经查心电图诊断为 “急性前间壁心肌梗死” 收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼
痛持续约 2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发
性呼吸困难等。 未行冠状动脉造影。 出院后一直口服阿司匹林 100mg/ 日,间断口服消心痛 10mg/ 次,3 次/ 日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。 一周前,开始出现步行 200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息
或含硝酸甘油 1 片可缓解,每次持续 3-10 分钟,均于白天发作,约
2-3 次 / 天。无夜间发作和憋醒。 3.5 小时前( 4 月 8 日上午 10 时
许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、
大汗、恶心,未呕吐。自含硝酸甘油 2 片症状不缓解, 疼痛持续约 2.0
小时于 12 :20 来到我院急诊,心电图 V7-9ST 段抬高 0.15-0.20mV ,
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XX 人民医院病历记录
姓名:张 XX 性别:男 年龄:66 岁 科别:心内科 住院号: 999999
Ⅱ、Ⅲ、 avFST 段抬高 0.1 mV ,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油 10mg/ 分钟静点、吗啡 3mg 静注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联 ST 段仍抬高 0.1mV ,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。
此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便 1 次/ 日,小便正常,体重无明显变化。
既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。
系统回顾:
五官器: 1980 年曾发热、咽痛,诊断“扁桃体炎”。呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史。
循环系:无心悸、气急、胸闷、下肢浮肿史。
消化系:无呕血,黑粪 及皮肤黄染史。幼年常有脐区阵发性疼痛,每次持续数分钟或十多分钟,每月数次,或数月一次不定。
血液系:无牙龈出血,皮肤粘膜瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿等病史。
神经精神系:无知觉、运动障碍,无抽搐、神志不清、精神错乱
史。
运动系:无四肢关节疼痛,活动受限,骨折,脱位史。
个人史 :生于天津, 1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它
外省市。一直从事建筑工作吸烟 40 余年,平均 20 支/ 天,不嗜酒, 喜油腻肉食。性情急躁。
婚育史 :20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。
家族史 :父母均健在,均 90 余岁,家庭中其他成员(一兄三妹) 均体健,无类似病史,否认家庭遗传病史。
本人声明 :上述内容为本人口述,真实无误,如有虚假,本人自愿承担相应责任。 患者 / 病史陈述人签名:张 XX
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姓名:
XX 人民医院病历记录
张张XXXX 性性别别:: 男男 年年龄龄:: 6666岁岁 科科别别:: 心心内内科科 住住院院号号:: 999999999999
体格检查
T: 362 C C P: 70 次/分 R: 18 次/分 BP: 120/ ?0rmiHg
— 般 情况: 发育正常,营 养中等, 急性病容,神 志清楚, 平卧位一体合作。
皮肤、粘膜: 全身皮肤粘膜无黄染及出血 点,无皮疹及皮下结节。
淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官: 头形如常, 发稀花白, 分布均匀, 头部无疤痕。眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,脸结膜无苍白,球结膜无水肿,
双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射`辐凑反射存在。 耳:听 力尚 佳, 外耳道无异常分泌物, 乳突无压痛。
鼻: 通畅, 中隔 无弯曲 , 无流涕, 鼻 窦区无压痛。
口: 口唇无紫钳, 咽无充血, 双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈部: 颈静脉无怒张,未 见异常颈动脉搏动, 颈无抵抗, 气管居
中, 甲 状腺无
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