肝门部胆管癌.pptVIP

肝胰十二指肠切除 肝门部胆管癌伴胆管远端 或胰腺上缘淋巴结转移 病例1 肝门部胆管癌 患者男性，58岁，因“胆肠吻合术后半年，眼黄、尿黄伴瘙痒3月入院。既往胰腺炎病史，2012年8月15日入院。 半年前因黄疸外院手术，术中发现胆管下端狭窄行胆肠吻合。 术后3月再次出现黄疸并呈进行性加深。 SWHB 辅助检查 肝功能 AST 298 IU/L、ALT 397 IU/L、ALP 466 IU/L、GGT 256 IU/L、TB 467.70 umol/L、DB 241.20 umol/L、Alb 29.50g/L、TP 54.00 g/L 肿瘤标记物 CA19-9 212.43 kU/L AFP(-) 乙肝(-) SWHB 问题一 术前必要的评估与准备 SWHB CT SWHB CT检查提示肝内胆管扩张、肝门部胆管梗阻 考虑IV型肝门部胆管癌 MRI/MRCP SWHB MRCP检查提示肝内胆管扩张、肝门部胆管梗阻 考虑IV型肝门部胆管癌 术前营养评估及规划 营养风险筛查（NRS2002） 疾病严重程度评分 2分：大型腹部手术 营养不良状况评分 3分：1个月内体重下将5% 年龄评分 0分：70岁 营养风险评估总分= 2+3 营养风险总评分 3 需要进行营养治疗 SWHB 术前胆道引流方式及再手术时机 问题二 SWHB 术前减黄 2012年8月15日入院，8月17日行左肝内胆管PTCD引流，术后16日，TB/DB降至108.26 /51.36umol/L。 9月3日择期手术。 SWHB 治疗方式 问题三 SWHB 肝脏体积测定 姓名 张明清 性别 男 年龄 58岁 病区 肝胆B区 床位 12床 ID号 8267890 住院号 875773 身高 168cm 体重 50kg CT扫描层厚 5mm 术前预切除方式 1.右三肝切除、2.左三肝切除、3.中肝切除 术前诊断 肝门部胆管癌 全肝体积 1750.41cm3 右三肝+尾状叶切除体积 1440.23cm3 左三肝+尾状叶切除体积 1294.09cm3 中肝+尾状叶切除体积 840.52cm3 标准肝脏体积 1180.81cm3 剩余肝脏体积与标准肝脏体积之比（按右三肝切除计算） 26% 剩余肝脏体积与标准肝脏体积之比（按左三肝切除计算） 38% 剩余肝脏体积与标准肝脏体积之比（按中肝切除计算） 77% 当患者一般情况较差，余肝体积不足， 估计术后发生肝功能衰竭可能性较大时 我们的治疗策略 哑铃式肝切除 -----肝I 、 IVb段 扩大中肝切除-----肝I、IV、V、VIII段 SWHB 适用于肿瘤侵犯范围广，累及双侧肝脏，无法满足扩大根治需要, 且7%患者合并乙肝病毒感染 该方法可以提高这手术切除率，具有剩余肝体积大，术后恢复快低等特点 更符合我国实际情况：患者依从性差、经费受限 SWHB 哑铃式肝切除 SWHB 扩大中肝切除 行扩大中肝切除2年9个月怀疑右肝后叶肿瘤复发，左肝明显增生 SWHB 再次手术切除右肝后叶，术中发现右肝后叶胆管开口狭窄，术后病理证实为脓肿 本患者行扩大中肝切除 3.mpg 术后营养治疗方案 48h后生命体征平稳开始营养治疗 方案：肠内营养+肠外营养 肝功能不全肠外营养套餐 50%葡萄糖 250ML 10%葡萄糖 700ML 结构脂肪乳-力文 250ML 鱼油脂肪乳-尤文 100ML 8.5%复方氨基酸-乐凡命 500ML 谷氨酰胺 100ML 非蛋白热卡1380Kcal 水溶性维生素 10ML 蛋白质43.7g(含氮量7g) 脂溶性维生素 10ML 热氮比=197:1 糖脂比=56:44 微量元素 10ML 液体量=1930ML 术后情况 术后并发胸腹腔积液，予积极对症处理，术后21天出院。 敬请各位专家斧正 谢谢！ 50