专业学生自主联系实习单位申请表.doc

专业学生自主联系实习单位申请表 学生姓名 学 号 所在学院 专业/班级 联系方式 实习单位名称 单位联系人 实习单位地址 单位联系电话 实习时间 申请理由： 承诺： 本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院及实习单位的各项规章制度，按照《黑农职院毕业生毕业顶岗实习管理办法》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；按照学校要求及时缴纳学费等相关费用；实习结束后（或学校教学安排需要返回），按时返校参加学校组织的教学及学生相关活动。 学生签名： 年 月 日 学生家长意见 家长签字： 年 月 日 实习单位意见 单位领导签字： （盖公章） 年 月 日 辅导员意见 辅导员签字： 年 月 日 分院意见 分院领导签字： （盖公章） 年 月 日 注：本表原件由分院归档保管，学生本人、毕业顶岗实习单位各执复印件一份。