2023年CSCO结直肠癌-外科治疗部分(完整版).docx

2023年CSCO结直肠癌-外科治疗部分（完整版） = 一、基于 MMR/MSI 状态制定 M0 结直肠癌术前新辅助治疗策略:所有早期非转移性（M0）结直肠癌的新辅助治疗，都基于微卫星不稳定的策略来开展。 ?2021版CSCO必威体育精装版指南，针对局部晚期、不可切除的T4b的结肠癌，推荐使用新辅助免疫治疗，基于KEYNOTE 177和FOxTROT的标准化化疗，MSI-H疗效不佳。因此外科医生认为，不可切除的T4b高度微卫星不稳定的局部晚期结肠癌，应该考虑进行新辅助免疫治疗。 NCCN指南在2019年就提出了T4b结肠癌患者应该做新辅助化疗，2022版才提出做新辅助免疫，比我们晚推荐了一年。1.cT4bM0 MSI-H 结肠癌，新辅助 IO 正式写进推荐表格： ?2023 CSCO指南把推荐细化为Ⅱ级推荐，如果是T4b局部晚期结肠癌会优先检测高度微卫星不稳定状态，采取新辅助免疫治疗。NICHE-2是针对此类患者的最突出的研究。NICHE-2研究在2018年的欧洲临床肿瘤学会（ESMO）会议上首次探索了微卫星高度不稳定肠癌的术前新辅助免疫治疗。去年在ESMO会议上公布了NICHE-2研究结果，研究对象全都是分期非常晚的高危Ⅲ期结肠癌患者，比如T4b和N2，也就是外科认为可切除的局部进展期患者，且全部为微卫星高度不稳定的患者。他们都接受了2个周期的PD-1纳武利尤单抗，以及1个周期的伊匹木单抗的新辅助免疫治疗，并在没有进行任何影像学评估的情况下进行手术。这项研究主要终点是希望95%的患者能够安全地完成计划内的外科手术，不会因为新辅助免疫治疗而受到干扰。这是史上第一次以3年PFS为主要生存终点，希望将PFS从80%提高到93%，获益11%。结果证明这种治疗方案非常安全，即使使用双重免疫治疗，也只有2%的患者可能会干扰手术计划。从次要终点来看，有67%的患者达到了pCR，而95%的患者达到了MPR，也就是在显微镜下肿瘤细胞残留不超过5%。因此，提示未来可能是以免疫治疗为主的综合治疗，而不再是以外科为主。特别是对于没有发生远处转移微卫星高度不稳定的结肠癌患者。 今年CSCO指南在直肠癌中的推荐考虑到了疗效和功能的平衡。即使是非常早期的T1、T2病例，如果传统外科手术可能影响患者功能，也应该首先检测微卫星高度不稳定的状态。因为对于微卫星高度不稳定的病人，单纯的免疫治疗就能完全治愈疾病，而无需传统的放疗、化疗和手术。2.进展期结直肠癌以 MMR/MS 状态进行分层，增加注释：对于 dMMR 患者，可考虑新辅助免疫治疗；对于 pMMR LARC 增加多个小样本研究显示联合 IO 可提高 pCR 的注释。 局部进展期的直肠癌，根据微卫星不稳定的状态将疾病分为pMMR、MSS和dMMR三种类型。对于dMMR病例，应直接推荐术前新辅助免疫治疗，以优先考虑功能和疗效。尽管有许多小规模Ⅱ期临床研究支持，在pMMR患者中是否联合免疫进行术前新辅助治疗仍存在争议。术前新辅助化疗加免疫有可能提高治疗效果，但是需要慎重推荐。需参考临床研究或以多学科讨论和案例讨论来制定治疗方案。要重点关注新辅助免疫治疗在直肠癌中的应用情况。 2022年ASCO和NEJM同步发表的重要临床研究，入组了18例微卫星高度不稳定性进展期直肠癌患者，单独应用PD-1单抗Dostarlimab治疗9个周期，14个病例全部达到cCR，因此提出了可以进行watchwait，不需要化疗、放疗或手术治疗。研究入组了17例dMMR的直肠癌患者，使用信迪利单抗单药新辅助免疫治疗，患者中cCR和pCR的总体达到了75%。3.MSI-H 早期直肠癌 II 级推荐有保肛意愿增加 IO 推荐的注释：这是一个非常经典的案例。入组的第8位病人是一位26岁的女研究生，刚毕业就发现患有局部进展期的直肠癌，距离肛门只有10公分，当时医生告诉她如果做手术就难以保住肛门，而做放化疗则会影响她的卵巢、子宫和生育功能，是典型林奇综合征。经过MSI-H筛查后，她被纳入临床研究中。经过4个周期的治疗后，达到了完全缓解（cCR）。完成8个周期的治疗后一直处于观察中。迄今为止，她的肿瘤已经完全消失。因此，无论是早期结肠癌还是直肠癌，新辅助治疗策略未来都应做出重大调整，即基于微卫星不稳定的状态进行治疗。哪些患者需要进行新辅助治疗，因人而异的，下面是一些策略。?? NCCN 2023年版的结直肠癌指南将根据微卫星不稳定的状态开始治疗。 ctDNA可以用来检测微小残留病灶，未来会用于评估治疗后的肿瘤是否已被完全清除。目前除了血液系统肿瘤，ctDNA检测在所有的实体瘤中都得到了广泛的应用，而结肠癌更常见。 2022年版CSCO指南就已经提出了ctDNA检测MRD。由于目前资料还不是很完善，我们需要更多的证据来支持这个技术在实践中的应用。二、c