重性精神病居民个人健康档案.pdfVIP

居民健康档案目录 编号 内容 1 居民健康档案封皮里面装目录、封面 2 个人基本信息表 3 健康体检表 4 检查单粘贴处 5 接诊记录表 6 会诊记录表 7 双向转诊单 8 参加重性精神疾病管理治疗网络知情 同意书 9 重性精神病患者个人信息补充表 10 重性精神疾病患者随访服务记录表 11 个人信息和随访信息补充表 12 重性精神病患者出院信息单（曾经住 院患者） 13 重性精神病患者住院首页复印件（曾 经住院患者） 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人， 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息必威体育官网网址，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有 2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他 （比如给他下毒，等等）。 有 没有 8. 过分话多 （说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有 10. 自杀，或者自残。 有 没有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为 “有”或 “没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、 住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。 填表机构名称： 填表人： 填表时间： 年 月 日 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省 （自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区 （村） 监护 与监 符合“线索调 精神科执