地表清理检验批质量检验记录表A.0.1.doc

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地表清理检验批质量检验记录表A.0.1 编号: 工程名称 施工单位 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 工程数量 项目经理 技术负责人 制表人 施工负责人 质量检验员 交方班组 接方班组 检验日期 序号 一般项目 检验依据/允许偏差(规定值或±偏差值)mm 检查结果/实测点偏差值或实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测点数 合格点数 合格率(%) 1 清表宽度 不小于征地红线60m 2 清表厚度 不小于20cm 3 表面 积水排除、疏干,无残留植被,腐殖土清理干净、场地平整,树坑、井穴、坟坑回填压实处理 平均合格率(%) 检验结论 (符合设计规范要求) 项目专业质量检查员: 年 月 日 监理(建设) 单位意见 监理工程师: 年 月 日 (建设单位项目专业技术负责人)

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