学生特异体质情况调查表.docx

学生特异体质状况检查表 学生姓名性别出生年代日 特异体质状况说明 其余说明 联系人姓名有效手机号码其余联系方式 父亲（） 母亲（） 家庭详尽地址：家长署名：（） 年代日 说明：1、特异（包含过敏）体质状况包含天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其余严重的疾病等。 2、其余需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原由或心理原由不宜参加体育活动或其余教 育教课活动。 3、请您照实填写表格的有关信息。便于在集体活动或体育课上加以照料，使特异（包含过敏）学生 不论在学习、课外活动仍是在平时生活中都获得实时的关爱，为他们顺利达成学业确立基础。 学生特异体质状况检查表 学生姓名性别出生年代日 特异体质状况说明 其余说明 联系人姓名有效手机号码其余联系方式 父亲（） 母亲（） 家庭详尽地址：家长署名：（） 年代日 说明：1、特异（包含过敏）体质状况包含天生心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其余严重的疾病等。 . 2、其余需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原由或心理原由不宜参加体育活动或其余教 育教课活动。 3、请您照实填写表格的有关信息。便于在集体活动或体育课上加以照料，使特异（包含过敏）学生 不论在学习、课外活动仍是在平时生活中都获得实时的关爱，为他们顺利达成学业确立基础。 .