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实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章）
：
主管部门名称（盖章）
：
申 请 日 期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称：
地址： 市（县） 街 号
邮编： 传真： E-mail：
负责人: 职务：中心主任 电话: 手机:
联络人: 职务：检验科长 电话: 手机:
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
局
地址： 市(县) 路 号
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：0371-
1.4 实验室设施特点：
固定□ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
1.
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□ 2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日： 年 月 日
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 名
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %
4.2实验室资产情况:
固定资产原值： 万元；
仪器设备总数： 台（套）
产权状况： 自有□ % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积 m2
检测室面积： m2 温恒面积： m2 户外检验场地面积： m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表 附表2.2：授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
6.1典型检测报告（1份）
6.2质量手册（1份）
6.3程序文件
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