病理生理学肝功能不全讲稿带习题答案.docxVIP

第十七章 肝功能不全 第十七章　肝功能不全 1.掌握　肝功能不全和肝功能衰竭的概念；肝性脑病和肝肾综合征的概念及发病机制。 2.熟悉　肝脏疾病的常见病因；肝性腹水的发生机制。 3.了解　肝功能障碍的主要表现和机制；肝性腹水时机体电解质变化的情况。 肝脏是人体最大的代谢器官，由肝实质细胞（即肝细胞）和非实质细胞构成。肝非实质细胞包括：肝巨噬细胞（即库普弗细胞）、肝星形细胞、肝脏相关淋巴细胞和肝窦内皮细胞。各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能发生严重障碍时，机体出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合征，称为肝功能不全。肝功能不全晚期一般称为肝功能衰竭，主要临床表现为肝性脑病及肝肾综合征。 第一节　病因及分类 一、肝功能不全的常见病因 1.生物性因素　多种病毒可导致病毒性肝炎，乙型肝炎病毒引起的乙型肝炎发病率高、危害大。病毒性肝炎的发病与感染病毒的量、毒力、途径以及机体的状态有关。另外，某些细菌、真菌、寄生虫也可引起肝损伤。 2.药物及肝毒性物质　有些工业毒物、药物和酒精也可引起肝损伤。黄曲霉素、亚硝酸盐和毒蕈等可促进肝病的发生发展。 3.免疫性因素　免疫反应既有利于杀灭病毒，也可以攻击感染病毒的肝细胞，引起肝细胞受损。 4.营养性因素　营养缺乏（如饥饿）可促进肝病的发生发展。 5.遗传性因素　某些肝病的发生、发展与遗传因素有一定的关系，如肝豆状核变性。 二、分类 根据病情进展快慢，肝功能不全可分为急性和慢性两种类型。 1.急性肝功能不全　起病急骤，进展迅速，发病数小时后出现黄疸，很快进入昏迷状态，有明显出血倾向，常伴肾衰竭。 2.慢性肝功能不全　病程长，进展缓慢，呈迁延过程，在某些诱因（如感染、上消化道出血、服用镇静剂等）的作用下使病情突然恶化，进而发生昏迷。 第二节　肝功能不全时机体的功能、代谢变化 一、代谢障碍 1.糖代谢障碍　肝功能障碍可导致低血糖，其机制为：① 肝糖原贮备减少；② 肝糖原转变为葡萄糖过程障碍；③ 胰岛素灭活减少。 2.脂类代谢障碍　肝内脂肪蓄积，血胆固醇升高。 3.蛋白质代谢障碍　白蛋白合成减少，导致低蛋白血症。运载蛋白（如运铁蛋白、铜蓝蛋白）合成障碍。 二、水、电解质代谢紊乱 1.肝性腹水　肝病晚期可出现腹水，其发生机制如下。 （1）门脉高压　肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再生，压迫门静脉分支，导致门静脉压增高；肝动脉-门静脉异常吻合支的形成，使门静脉血流增多，压力增高。门静脉压力增高使肠系膜毛细血管压增高，液体漏入腹腔增多，形成腹水。 （2）血浆胶体渗透压降低　白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压下降，促进液体漏入腹腔增多。 （3）淋巴回流不足　肝静脉受挤压发生扭曲、闭塞，引起肝窦内压增高，由肝窦漏入肝组织间隙的血浆成分增多，超过淋巴回流能力，漏出的血浆成分从肝表面漏入腹腔，形成腹水。 （4）钠、水潴留　门脉高压等原因使血液在脾、胃、肠等脏器内淤积，有效循环血量减少，肾血流量减少导致：① 肾小球滤过率降低；② 肾血流量减少，肾素分泌增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，另外，肝脏对醛固酮的灭活减少，使醛固酮过多，钠水重吸收增强；③ 抗利尿激素（ADH）增高、心房钠尿肽减少，钠水重吸收增加。这是肝性腹水形成的全身性因素。 2.电解质代谢紊乱 （1）低钾血症　醛固酮过多使肾排钾增多，引起低钾血症。 （2）低钠血症　有效循环血量减少引起ADH分泌增多，加上体内原有钠水潴留，引起稀释性低钠血症。 三、胆汁分泌和排泄障碍 肝功能障碍使肝细胞对胆红素的摄取、运载、酯化和排泄等任一环节发生障碍时，可引起高胆红素血症或黄疸。 四、凝血功能障碍 肝细胞能够合成大部分凝血因子、重要的抗凝物质以及纤溶酶原、抗纤溶酶等，而激活的凝血因子和纤溶酶原激活物的清除也由肝细胞完成，因此，肝功能障碍时可引起凝血系统与抗凝系统的平衡紊乱，严重时可诱发DIC。 五、生物转化功能障碍 1.解毒功能障碍　肝细胞受损，解毒功能下降，或毒物可经侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，对机体造成损害。 2.药物代谢障碍　很多药物可引起肝细胞损害，受损的肝细胞对药物的处理能力下降，导致药物在体内的分布、代谢及排泄发生改变，使药物毒、副作用增加，易引起药物中毒。 3.激素灭活功能减弱　肝细胞受损，激素的灭活功能减弱。如醛固酮、抗利尿激素灭活减少可致钠、水潴留，雌激素灭活减少可致月经失调、男性患者女性化及小动脉扩张。 六、免疫功能障碍 肝窦内的库普弗细胞具有吞噬、清除来自肠道的异物、病毒、细菌及毒素，参与清除衰老、破碎的红细胞，监视、杀伤肿瘤细胞等作用。肝功能不全时，库普弗细胞功能障碍及补体水平下降，常伴有免疫功能低下，易发生肠道细菌移位及感染。肝功能严重障碍时可致肠源性内毒素血症，其原因为：① 内毒素入