咳嗽病例讨论-2022年学习资料.pdf

病例讨论咳嗽病例讨论 病历摘要-患者倪某，男，59岁，因 “咳嗽咯痰2月，加重半-月余”于2014-07-18收住入院-。-现病史 患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯-是嘉、琴”、·家三 “-视，自行服角 “-甘草合剂、蓝苓口服液、-等，但 状未见明显改善。半月前起-沐觉-加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳-，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿 ，，-四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇霉-左氧氟沙星、沐舒坦、桃金娘、金荞麦”等药物-并于本月15- 8号于xx医院行阿奇霉素静滴四天。-查白细胞均正常范围，胸片无感染灶，诸药物使-用后未效。今在我院特约门诊 诊，拟予行中药-治疗，为进一步诊治收住入院 病历摘要-入院时：患者无恶寒发热，咳嗽阵作，有痰声，量不-多，痰色白难咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急， 无四肢关节疼痛，无头晕头痛，无心慌胸闷，口干口-苦，食纳可，大小便正常，夜寐差-。-◆-既往史：有 “甲状腺 瘤史十余年”； “高脂血症-数年；有 “高血压病”史近两年，曾服海捷亚一年余，-现已停服；1991年曾行 “阑尾 根治术”；否认 “冠-心病、糖尿病”等慢性疾病，否认 “结核、乙肝、伤-寒”等传染性疾病。否认重大外伤及输血史 出生于-苏州吴江，现居于本地，否认吸烟史，偶有饮酒史。-否认药物食物过敏史。否认家族遗传疾病史。 病历摘要-体格检查：-T:36.3℃，P:76次/分，R:18次/分，Bp:118/80mmHg-口唇无紫 ，舌体伸出居中，咽稍充血，无脓点，扁桃-体无肿大，气管居中，甲状软骨左下方可触及一莲子大-小包块，可随吞咽 作上下移动。胸廓正常无畸形，双-肺呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明-显干湿性啰音。心率76次 分，律齐，各瓣膜区未闻及明-显病理性杂音。右胸从腋下一直到后背有散在疤痕，色-红无破溃。余无特殊。 病历摘要-辅助检查：1.血常规：未见异常；2.全胸片：未-见异常。（未见报告）3.肿瘤指标：正常。4.胸- CT:两肺下叶线样高密度影，考虑局限性纤维-化。2014.07.14，南京玄武医院-◆初步诊断：-中医诊断 咳嗽（痰浊阻肺证）西医-诊断：1.急性支气管炎、2.两肺局限性纤维化、3.-高脂血症、4.高血压病、5.甲 腺腺瘤、6.带状-疱疹。 辅助检查回示-血常规：白细胞计数4.40×10^9/L,淋巴细胞绝对值1.70×10^9/L,单核-细胞绝 值0.40×10^9/L,嗜酸性粒细胞绝对值0.10×10^9/L,血红蛋白-136g/L,血小板22×1 ^9/L,中性粒细胞百分比48.4%；单核细胞百-分比9.6%；嗜酸性粒细胞百分比2.6%；尿、粪常规（- -◆-生化一：肌酸激酶258U/L,甘油三酯2.49mmo1/L,高密度脂蛋白胆固醇-0.84mmo1/L 载脂蛋白A0.68g/L,血清转铁蛋白1.85g/L;余未见明显-异常。- ·免疫八项：补体C3↓0.73g L,余（-。抗核抗体谱--痰细菌培养十药敏：未见细菌生长；-肺功能示：1.肺活量、潮气量及每分通气量基本正 范围。2.轻度阻塞性肺-通气功能减退；3.最大通气量测定基本正常范围.4.周边气道粘性阻力增-高.5.残气 测定正常范围。-支气管舒张试验：阴性；-头颅+颈椎MR示：1、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎退变 2、颅脑-RI平扫未见明显异常；3、双侧上领窦囊肿。 诊疗经过-治疗用药：氨溴索、孟鲁司特钠、苏黄止-咳胶囊、消风冲剂、丹参酮ⅡA磺酸钠 诊疗经过-中医治疗：患者咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚，呛咳及干咳为-多，少量咳痰，咽干，口苦，舌红略胖，苔薄黄， 细，-予中药煎剂口服清肺化痰，理气止咳，具体方药：-炙麻黄6g-杏仁10g-生甘草5g-苏子10g-黄芩1 g-枇杷叶10g-前胡10g-大贝10g-南沙参10g-桔梗6g-防风10g-荆芥10g-钩藤后下15g- 合10g 诊疗经过-2014-07-23调整中药（加蛤壳、麦冬、莱菔子、炙百部-各10g-炙麻黄6g-杏仁10g-生 草5g-苏子10g-黄芩10g-枇杷叶10g-前胡10g-大贝10g-南沙参10g-桔梗6g-防风10g- 芥10g-钩藤后下15g百合10g-蛤壳10g-麦冬10g-莱菔子10g-炙百部10g 诊疗经过-2014-08-07调整中药煎剂：（去麻黄，加蝉衣、木蝴蝶）-杏仁10g-生甘草5g-苏子10g 蝉衣10g-黄芩10g-枇杷叶10g前胡10g-大贝10g-南沙参10g-桔梗6g-防风10g-荆芥10g 钩藤后下15g百合10g-蛤壳10g-麦冬10g-莱菔子10g-炙百部10g木蝴蝶10g 诊疗经过-病程中患者伴有声音嘶哑，耳鼻喉科