病理学生殖系统和乳腺疾病.docxVIP

第十章生殖系统和乳腺疾病 生殖系统和乳腺疾病是临床上的常见病、多发病，严重危害患者的身体健康。本章主要从病因、病理变化和临床病理联系等方面对该类疾病进行阐述，为相关临床知识的学习打下基础。 第一节 慢性子宫颈炎与子宫颈癌 一、慢性子宫颈炎 慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）是育龄期妇女最常见的疾病。常因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症；也有患者无急性宫颈炎症状，直接发生慢性宫颈炎。临床上主要表现为白带过多。 （一）病因 病原体主要为链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌及肠球菌。少数也可因感染淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人类乳头状瘤病毒及单纯疱疹病毒等引起。此外，分娩、流产及手术也是慢性子宫颈炎的诱发因素。 （二）病理变化 镜下为子宫颈非特异性炎症，可见黏膜充血水肿，上皮下有淋巴细胞、浆细胞及单核细胞浸润，子宫颈柱状上皮及腺上皮常伴有不同程度鳞状上皮化生。 慢性子宫颈炎时子宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落，形成表浅的缺损，称真性糜烂，较少见。临床上常见的宫颈糜烂（cervical erosion）实质上是宫颈损伤的鳞状上皮被宫颈管内柱状上皮增生外移取代，上皮下血管显露而呈红色，糜烂面与周围的正常鳞状上皮有清楚的界限。 在慢性子宫颈炎时，当腺管被周围增生的组织所挤压，使腺管口阻塞，腺体内的分泌物潴留，腺腔逐渐扩张形成大小不等的囊形肿物，内含无色黏液，称为子宫颈囊肿，又称纳博特囊肿（Nabothian cyst）。 有时可见子宫颈黏膜上皮、腺体和间质结缔组织呈局限性增生而形成子宫颈息肉。直径一般约1cm，呈粉白色或粉红色，常有蒂，质软而脆，易出血。 二、子宫颈癌 子宫颈癌（cervical carcinoma）是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤。发病年龄多为40～60岁，平均50岁。子宫颈癌初期没有任何症状，由于宫颈脱落细胞学筛查的普及，使得以早期发现和治疗，因此病死率已有明显下降。 （一）病因 子宫颈癌的病因尚不清楚，可能与以下因素相关。 1.生物学因素 至今认为有3种病毒可能与宫颈癌的发生有关：单纯疱疹病毒Ⅱ型（herpes simplex virus-2，HSV-2）、人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）、人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）。其中高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素，90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染，尤其是HPV16、18、31、33型。沙眼衣原体、滴虫、真菌等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中可起协同作用。 2.性生活 国内外大量资料证实，性生活过早、紊乱、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌的发生密切相关。初次性生活小于18岁的妇女，其宫颈癌的发病率较18岁以后开始性生活的要高4倍；若同时患有梅毒、淋病等性传播疾病，则其宫颈癌的发病率将高6倍。这可能是青春期前的女性下生殖道尚未成熟，对致癌因素的刺激比较敏感，若较早开始性生活，一旦感染容易引发癌症。若妇女与多个男子发生性关系，其发生宫颈癌的概率也较高，处女则很少患宫颈癌。妇女多次分娩且围产期保持及分娩过程不好，也会增加宫颈癌的发生率。 3.其他 吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险，吸烟者患宫颈癌的机会要比不吸烟者增加2倍。另外，宫颈癌的发病还与内分泌、营养不良、包皮垢刺激、精神创伤、家族肿瘤史等因素有关。 （二）病理变化 1.根据发展过程分 子宫颈癌可分为原位癌、早期浸润癌及浸润癌。 （1）原位癌　最初，癌变仅局限于子宫颈黏膜上皮层内，未突破基底膜，称为原位癌（图10-1）。原位癌的子宫颈大致正常，一般肉眼不能判断，只能在显微镜下观察。 图10-1　宫颈原位癌（光镜下） 宫颈鳞状及柱状上皮交界区，病变区域异型细胞累及宫颈鳞状上皮全层，未突破基底膜，细胞拥挤，大小不一，极性紊乱，细胞核大深染，核浆比例增大，核分裂增多 （2）早期浸润癌　当上皮内癌突破基底膜向固有层浸润，浸润深度不超过基底膜下5mm，为早期浸润癌，又称微小浸润癌。病变常限于子宫颈某处，稍隆起，直径多在1cm以内，发红、质脆、触之易出血。 （3）浸润癌　癌组织突破基底膜，明显浸润到间质内，浸润深度超过基底膜下5mm，并伴有临床症状者为浸润癌。肉眼观主要表现为外生菜花型、内生浸润型及溃疡型。 ①外生菜花型：最多见，呈菜花样或乳头状，常伴有坏死、感染、出血现象。 ②内生浸润型：主要向子宫颈深部浸润，子宫颈普遍肥大，流血少。 ③溃疡型：癌组织先破坏子宫颈表面，逐渐侵入，继而癌组织大块坏死脱落而形成溃疡，呈火山口样，易合并感染。 2.按组织学类型分 主要有鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种。 （1）鳞癌　鳞癌在子宫颈癌中最为常见，约占80%以上。按其分化程度可分为三型：高分化鳞癌，癌细胞主要为