罪犯收监身体检查表.doc

罪犯收监身体检查表  罪犯收监身体检查表 　　单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号： 　　 姓名　 　　　　　　　　　 性別　 　　　　 　出生日期　 　　年　　月　　日　　　　　　 民族　 　　　　　 　婚否　　 　 家庭住址 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 罪名　 　　　　　　　　　　　 　刑种　 　　　　　　 刑期　 　　　　　　　　　　　　　 身高　 　　公分　　　　　 体重　 　　公斤　　　　　　　 　血型 　　　　　　　　　　　 　体　貌　特　征 　头　部 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　发　须 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　脸　都 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　四　肢 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　其　他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　既　往　病　史 病名 肝炎 痢疾 伤寒 肺结核 皮肤病 性病 精神病 患病时间 　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　 　　　　　　　　 检查项目 一般状态　　　　　 　　　　　　　　 　　血压　　　　　 　　KPa　　　　　　　　 　　内科　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　外科　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　五官科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　皮肤科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　妇科　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　X 线　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　化验　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　其他　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 主检医师意见 　　签字：　　年　　月　　日 　　医　　院　　意　　见 　　(公章)　　年　　月　　日