社区居民电子望健康档案.pptx

中国卫生信息厅准化 社区居民电子健康档案 信息标准研究 第四军医大学徐勇勇 2009.06.04 CHC2009中国社区卫生服务信息化管理论坛 · 上海 一、基本概念 中国卫生信息厅准化 Standard 1.健康档案 (HR) 居民健康管理(疾病防治、健康保护、健康促 进等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康 为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因 素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要 和健康管理的信息资源。 -— 健康档案数据集标准， WS/T 2009 Standard 2.社区居民个人健康档案 个人健康档案是一个人从出生到死亡整个过程中，其 健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录 的总和。 个人健康档案包括： 一是以问题为导向的健康问题记 录；二是预防为导向的记录。 使用对象： 社区(全科)医生。 数据维护： 纸质或计算机化的，每年年底社区医生 (护士)负责核查、补充、更新。 --社区卫生服务技术规范丛书： 《社区 居民健康档案(试用)》,2008 Standard 3.电子健康记录 (ISO 标准) 电子健康记录 (electronic health record) 简称 EHR, 指个人健康资料的数字化的记录。电子健康 记录系统 (electronic health record system) 简称 EHRs, 指基于计算机和信息网络的个人电子健康记 录储存和检索系统。 ISO/TR 205142005 Health informatics -- Electronic health record-Definition, scope, and context Standard 电子健康记录的基本特征： 1 信息能够在不同EHRs系统之间传递(互联互通互操 作 ) 。 2 具有一个标准化的或在一定范围内被普遍认可的逻辑 信息模型，这个信息模型独立于具体的EHR系统。 3 信息能够持续更新，包含的信息可以是回顾性的、当 前发生的，也可以是将来可以预期的信息。 4 信息能够被二次利用，如用匿名的方式汇总后用于 医疗质量控制、医院统计、卫生和财务管理、传染病报告等。 Standard BR 首先是记录，其次是网络和系统。 电子健康记录实际上是“数字化的健康 记录或“计算机化的健康记录”,因为记录是 以数字形式存贮在磁介质或其它媒体上，比如磁 带、智能卡、 CD-ROM等，除了处理这些记录的硬 件采用了电子电路之外，这些介质严格来说都不 是电子的。 ISO/TR 20514 ,2005 Standard BHR 记录什么? ISO/EHR 参考架构： EHR架构是一个具有一般性的、包含EHR所 必 需特征的模型，它的目的是保证电子健康记录的可 传输性、完整性、有用性，并且有效率、合乎伦理 及法律、促进医疗保健活动、同时可以保证信息的 机密与安全。 ISO/TS 18308:2004 Health informatics - Requirements for an electronic health record architecture Standard BHR参考架构： 1. 结构(文档、数据含义、分类代码) 2. 过程(临床过程、记录过程) 3. 通信(发送、接收) 4. 隐私与安全(知情同意、访问控制) 5. 合法性(法律依据、身份识别、资质) 6. 伦理要求 7. 文化背景 8. 可持续 --ISO/TS 13808 ,2004 Standard EHR系统由哪几部分组成? 1. 临床数据资源库 (Clinical Data Repository) 2. 临床决策支持系统 3. 临床文档管理模块 4. 计算机录入模块 5. 标准化医学术语(词汇) 6. 流程管理程序 Standard 类型 数据种类 举 例 1 非数字化 纸质文件、邮件、电话。 2 机器传送 传真、电子邮件、不能索引的文 档 。 3 计算机管理(结构化格式，非结 构化的内容表达) HL7消息(报文),索引(标识) 的文档、影像和物件。 4 计算机识别(结构化格式，标准 化的内容表达) EHR数据能够在不同的EHR系统间 自动传递，所有结构有唯一代码， 计算机自动识别，不需要语意的 解释和转换。 临床数据资源库的4种类型 (EHR 系统的发展阶段) The National Alliance for Health Information Technology,20