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上海市中学生社会实践鉴定表（填写样张）
（提醒：正反面均要填写，红色字体部分由学生填写，蓝色字体部分由班主任填写。）
学 校
嘉定一中
姓 名
性 别
是 否 党团员
（ ）中毕业社会实践总评
社 会 实 践 规 定 内 容 鉴 定 情 况
年级
社会实践内容
考核项目
考核成绩
社会实践表现
社会实践小结评定
社会考察报告评定
接纳
单位
接纳单位负责人签名
学年社会实践考核等第
（ ）一年级
军训
队列
优
优
优
浏河营地
顾建国
优
（ ）二年级
（ ）三年级
各学年社会实践奖惩情况
（若被评为区级军训积极分子，则填写。）
（ ）中 阶 段 社 会 实 践 总 评 语
班主任签章
学校审定意见
学 校 盖 章
参 加 各 项 社 会 实 践 活 动 情 况
内 容
日期
地 点
具体项目
完成情况
接纳单位签名
证明人
高一军训
2009.8.10-15
浏河营地
队列
优
顾建国
班主任姓名
参
加
军
事
训
练
集
体
评
语
（可参照个人所写军训小结；也可新写。）
班主任意见
情况属实
签 章
参
加
劳
动
集
体
评
语
班主任意见
情况属实
签 章
参
加
社
会
考
察
集
体
评
语
班主任意见
情况属实
签 章
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