Gesell诊断量表(完整版).doc

检查日期（年、月、日） 实足年龄 适应性 DA 一 一 」 一 评价 大运动 DA DQ 一 — 一 一 评价 精细动作 DA DQ 一 一 一 评价 语言 DA ^DQ 一 一 评价 个人-社交 DA DQ 一 一 一 一 评价 头围 CM 评价 初步诊断 处理意见 检查者签名 姓名 性别 出生日期—年——月日 出生体重 kg 是否早产,早产周数 疾病 筛查方法及结果 联系人 通讯地 电话 H 0 4周（0.93月）或更小 H O 8周（1.87月） H O 12周（2.8月） 适应性 悬环，拨浪鼓：在视线范围内注视（*8周） 悬环，拨浪鼓：视线跟至中线（*8周） 拨浪鼓:保留片刻（*16周） 铃声：注意，活动减少（*20周） 铃声：面部有反应（*20周） 适应性 悬环，拨浪鼓：在中线迟缓的注视（*12周） 悬环：跟过中线（*16周） 悬环：视线跟随环上下移动 适应性 悬环，拨浪鼓：在中线立即注意（*16周）悬环，拨浪鼓：握在手中看一眼（*16周）悬环：环形跟随尚协调 拨浪鼓：跟过中线（*16周） 拨浪鼓：视线跟随上下移动 桌面：注意桌面或者双手 方木堆，杯：立即注意 方木堆，杯：持久的注意 方木堆，杯：双臂活动（*20周） 毛线球：目光跟随移动的毛线球 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 大运动 仰卧：头转向一侧占优势（*12周） 仰卧：以颈肢姿势反射为主（*12周） 拉坐：头完全滞后（*20周 坐：头低垂（*8周） 坐：背弯（*16周） 托腹悬空：头和下肢下垂（*8周） 放置俯卧:头向侧转（*12周） 俯卧：勉强举头（*8周） 俯卧：臀部高（*8周） 俯卧：两腿蠕动（*8周） 大运动 仰卧：头在中线位置（*12周） 仰卧：对称姿势（*12周） 坐：头一晃一晃竖一下（*12周） 托腹悬空：举头取得平展，腿仍下垂（*16周） 俯卧：反复举头至45°（*12周） 俯卧:臀部低，蛙式（*12周） ■ ■ ■ ■ 大运动 仰卧：头在中央位置占优势 仰卧：对称姿势占优势 坐：头向前倾，头稍晃不稳（*16周） 站：支持部分体重片刻（*20周） 俯卧：举头支持在中线 俯卧：持久举头45° 俯卧：低头到桌面能控制 俯卧：自动前臂支撑 俯卧：两腿伸直 ■ ■ ■ 精细运动 悬环，拨浪鼓：触到手指时握得更紧（*16周） 仰卧:两手握拳（*12周） 精细运动悬环：留握 ■ ■ 语言表情：面部无表情（*8周）表情：能注视，不持久（*8周）发音：细小的喉音（*8周） 语言 表情：灵敏模样 表情：明确的注意 发音：交流发音 发音：发单兀音（*28周） 发音：咕咕音（*28周） ■ ■ 精细运动 仰卧：两手张开或轻握拳 仰卧:手指抓衣服等（*24周） 悬环，拨浪鼓：有主动抓握的动作（*16周） ■ ■ ■ 语言 表情：兴奋时呼吸加深（*24周） 发音：咯咯笑声 发音：发两个音节的音 ■ 个人一社交 仰卧：不明确的凝视四周（*8周） 社交：注意检查者，活动减少（*8周）社交：目光跟随走动的人 哺喂：夜间喂两次（*8周） 个人一社交 仰卧：反复注意检查者的脸C12周） 社交：反应性地微笑 哺喂：夜间喂一次（*.......） 个人一社交哺喂：用目光期待着喂奶仰卧：老望着检查者（?........）玩耍：注视自己的手（*........）玩耍：玩手，手指相碰（*24周） ■ ■ H:历史0:观察（*）：在以后年龄阶段将被更成熟的行为所替代 H O 16周（3.73月） H O 20周（4.67月） H O 24周（5.6月） 适应性 悬环，拨浪鼓：立即注意 悬环，拨浪鼓：双臂活动（*20周） 悬环，拨浪鼓：跟随180° 悬环，拨浪鼓：握在手中注视 悬环，拨浪鼓：放到嘴里 悬环，拨浪鼓：用空着的手接触，抓握 方木，铃：立即注意 方木，铃：双臂活动（*20周） 方木，铃：用手接触（*20周） 第二块方木：抓住一块，注意第二块（*28周） 毛线球：跟随180° 适应性 悬环,拨浪鼓:两手向悬环,拨浪鼓靠近（*28周） 悬环，拨浪鼓：抓住附近的拨浪鼓（*24周） 拨浪鼓：拨浪鼓掉下后两眼追找 方木：两手向方木靠近（*28周） 第三块方木：拿两块，注视第三块（*28周） 方木堆：抓住接近的一块（*24周） 方木堆：拿起两块 方木，铃：放到嘴里 铃：两手接近并抓住（*28周） 毛线球：追找掉下的线球 小丸：能注意到小丸（*32周） 适应性 拨浪鼓：两手接近并抓住（*28周） 拨浪鼓：追逐抓起掉下的拨浪鼓 方木：两手接近并抓住（*28周） 方木：方木掉落会再取起 方木堆：抓起一块，试取第二块 方木堆：抓过三块方木 方木堆，杯：手里握住方木，两眼注视杯子（*28周）毛线球：寻找掉下的线球 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ 大运动 仰卧：两手