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第八章带下病 带下病是指带下量明显增多或减少，色、质、气味发生异常，或伴全身或局部症状者。带下明显增多者称为带下过多；带下明显减少者称为带下过少。在某些生理情况下也可出现带下增多或带下减少，如月经期前、排卵期、妊娠期带下增多而无其他不适者，为生理性带下；绝经前后白带量减少，而无不适者，亦为生理现象，不作病论。 带下一词，有广义、狭义之分。广义带下是泛指女性经、带、胎、产、杂病而言。由于这些疾病都发生在带脉之下，故称为“带下病”。狭义带下又分为生理性带下及病理性带下。生理性带下属于妇女体内的一种阴液，是由胞宫渗润于阴道的色白或透明、无特殊气味的黏液，絪缊之时增多。病理性带下即带下病，有带下量多，色、质、气味异常；有带下量少，阴道干涩；或伴全身、局部症状。 第一节 带下过多 带下量过多，色、质、气味异常，或伴全身、局部症状者，称为“带下过多”，又称“下白物”“流秽物”等。 本病始见于《素问·骨空论》：“任脉为病……女子带下瘕聚。”《诸病源候论》明确提出了“带下病”之名，并分“带五色俱下候”。《傅青主女科》认为“带下俱是湿证”，并以五色带下论述其病机及治法。 西医妇科疾病如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病等引起的阴道分泌物异常与带下过多临床表现类似者，可参照本病辨证治疗。 【病因病机】 带下过多系湿邪为患，而脾肾功能失常是发生的内在条件，感受湿热、湿毒之邪是重要的外在病因。任脉不固，带脉失约是带下过多的核心病机。 1.脾虚 饮食不节，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾阳不振，运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约，而致带下过多。 2.肾阳虚 素禀肾虚，或房劳多产，或年老体虚，久病伤肾，肾阳虚损，气化失常，水湿下注，任带失约；或肾气不固，封藏失职，阴液滑脱，而致带下过多。 3.阴虚夹湿热 素禀阴虚，或年老久病，真阴渐亏，或房事不节，阴虚失守，下焦复感湿热之邪，伤及任带而致带下过多。 4.湿热下注 素体脾虚，湿浊内生，郁久化热；或情志不畅，肝气犯脾，脾虚湿盛，湿郁化热，或感受湿热之邪，以致湿热流注或侵及下焦，损及任带，而致带下过多。 5.湿毒蕴结 经期产后，胞脉空虚，或摄生不慎，或房事不禁，或手术损伤，感染湿毒之邪，湿毒蕴结，损伤任带，而致带下过多。 【诊断】 1.病史 妇产科术后感染史，盆腔炎性疾病史，急、慢性宫颈炎病史，各类阴道炎病史，房事不节（洁）史。 2.症状 带下量多，色白或黄，或赤白相兼，或黄绿如脓，或浑浊如米泔；质或清稀如水，或稠黏如脓，或如豆渣凝乳，或如泡沫状；气味无臭，或有臭气，或臭秽难闻；可伴有外阴、阴道灼热瘙痒，坠胀或疼痛，或伴尿频、尿痛等症状。 3.检查 （1）妇科检查　可见各类阴道炎、宫颈炎、盆腔炎性疾病的体征，也可发现肿瘤。 （2）辅助检查　①实验室检查：阴道炎患者阴道分泌物检查清洁度Ⅲ度或以上，或可查到滴虫、假丝酵母菌及其他病原体。急性或亚急性盆腔炎性疾病，血常规检查白细胞计数增高。必要时可行宫颈分泌物病原体培养、病变局部组织活检等。②超声检查：对盆腔炎性疾病及盆腔肿瘤有意义。 【鉴别诊断】 1.经间期出血、漏下 带下赤色时应与经间期出血、漏下相鉴别。经间期出血是指月经周期正常，在两次月经周期中间出现的周期性出血，一般持续3～5天，能自行停止。漏下是指经血非时而下，淋漓不尽，无正常月经周期。 2.生殖道癥积和癌病 带下量多是一种症状，以妇科生殖道炎症最为常见，生殖道癥积及癌病亦可出现。若生殖道癥积突入阴道时，可见带下量多，赤白或色黄淋漓，或伴臭味，通过妇科检查可鉴别；若见大量浆液性或脓性或脓血性恶臭白带时，要警惕输卵管癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等生殖道癌病的发生，可通过妇科检查、超声检查、诊断性刮宫、阴道镜、宫腔镜和腹腔镜检查等进行鉴别。 3.白浊 带下色白量多时需与白浊鉴别。白浊是泌尿生殖系统的化脓性感染，临床特征为尿窍流出浑浊如脓之物，多随小便流出，可伴有小便淋沥涩痛。尿道口分泌物进行淋球菌培养呈阳性，可资鉴别。 【辨证论治】 （一）辨证要点 辨证要点主要根据带下的量、色、质、气味的异常及伴随症状、舌脉辨其寒热、虚实。临证时尚需结合全身症状及病史等进行全面综合分析，方能做出正确的诊断。同时需进行必要的妇科检查及防癌排查，以免贻误病情。 （二）治疗原则 带下俱是湿证，故治疗以祛湿止带为基本原则。在辨证论治的基础上灵活应用清热解毒或清热利湿止带；健脾除湿止带；温肾固涩止带；滋肾益阴，除湿止带。此外，还需配合中成药口服、中药制剂外洗、栓剂阴道纳药、中医特色疗法等，同时还可选用食疗进行预防调护，以增强疗效，预防复发。 （三）分型论治1.脾虚证 主要证候：带下量多，色白，质地稀薄，如涕如唾，无臭味；伴面色萎黄或?白，神疲乏力，少气懒言，倦怠嗜睡，纳少便溏；舌体胖质淡，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉细缓。