颅内动脉动脉瘤介入治疗临床路径-.docVIP

颅内动脉瘤介入治疗临床路径 一、颅内动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅内动脉瘤（ICD－I67.104）。 （二）诊断依据。 根据《Interventional Neuroradiology》（科学出版社），《王忠诚神经外科学》第2版（人民卫生出版社），结合《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 颅内动脉瘤的主要症状与脑动脉瘤破裂或压迫周围神经有关，所以急性蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的临床症状。颅内动脉瘤的诊断主要靠详细的病史、临床症状、体格检查及各项辅助检查。 一般性诊断 1、临床特点 （1）破裂动脉瘤： 颅内动脉瘤是由于局部异常血管改变引起的脑血管瘤样凸起，其症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、血管痉挛和栓塞引起。 ①出血症状：突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光、烦躁不安，随后有短暂的或持续的意识丧失，清醒时有各种神经功能障碍和脑膜刺激征。 ②局灶症状：本症状与动脉瘤所处位置及大小有关，如后交通动脉瘤可压迫动眼神经引起同侧动眼神经麻痹的症状；基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑后动脉近端动脉瘤压迫引起Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ麻痹及桥脑症状。 ③缺血症状：SAH后血管痉挛产生缺血症状；巨大动脉瘤内血栓脱落引起缺血症状。 （2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。 2.辅助检查： （1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面： ①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水； ②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿； ③梗塞； ④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素； ⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤； ⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置。 （2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。 （3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。 （4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。 （5）头颅MRI：对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.诊断为颅内动脉瘤，有明确介入手术适应征需介入手术治疗，手术方法为行颅内动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术、支架（球囊）辅助弹簧圈栓塞术。 2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 （四）标准住院日为≤13天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD－I67.104颅内动脉瘤疾病编码。 2.排除其他原因引起的脑出血。 3.患者无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）全脑血管造影DSA或CTA； （5）头颅CT扫描。 2.根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。 （七）选择用药：需要支架辅助治疗的患者应用抗血小板药物。 （八）手术日为入院后≤4天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。 2.手术方式：颅内动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术或支架（球囊）辅助弹簧圈栓塞术。 3.手术置入物：弹簧圈，支架。 4.术中用药：抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物。 （九）术后住院恢复9天。 1.必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。 2.术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。 3.每天行腰椎穿刺1次释放血性脑脊液。 4.根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。 （