中医骨病学骨肿瘤.docxVIP

骨肿瘤 第一节概述 骨肿瘤是起源于间充质细胞，发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，肿瘤可以是原发性，也可以是继发性。临床上一般将其分为良性肿瘤、恶性肿瘤。良性骨肿瘤易根治，预后好；恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高。还有一类病变其形态和行为都具有肿瘤的破坏性，但组织学不具有肿瘤细胞的特点，这类病变称为肿瘤样变，一般较局限，易根治。 骨肿瘤属中医学“骨岩”“骨疽”“石痈”“石疽”“骨瘤”等范畴。中医学对骨肿瘤的记载最早可追溯到殷商时代，殷墟甲骨文就有“瘤”的病名。《灵枢·刺节真邪》曰：“有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。”隋代巢元方在《诸病源候论》中不但论述了“石痈”“石疽”的发生、发展、性质和局部症状，而且还记述了类似继发性肿瘤的“恶疮”“恶肉”的证候。如：“石痈者，亦是寒气客于肌肉，折于血气，结聚而成。其肿结确实，至牢有根，核皮相亲，不甚热，微痛，热时自歇。此寒多热少，??如石，故谓之石痈也。”“若风热夹湿毒之气者，则疮痒痛焮肿，而疮多汁，身体壮热，谓之恶疮也。”宋代东轩居士在《卫济宝书·痈疽五发》描述了恶性肿瘤的诊治方法：“癌疾初发者，却无头绪，只是肉热痛，过一七或二七，忽然紫赤微肿，渐不疼痛，迤逦软热紫赤色，只是不破，宜下大车螯散取之，然后服排脓败毒托里内补等散，破后用麝香膏贴之，五积丸散疏风和气，次服余药。”明代薛己《外科枢要·卷三》曰：“若伤肾气，不能荣骨而为肿者，其白骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤。”认为肾虚可致骨肿瘤形成，主张用地黄丸同补中益气汤进行治疗。清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀·瘿瘤》曰：“瘤者，随气留住，故有是名也。多外因六邪，荣卫气血凝郁，内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒……形色紫黑，坚硬如石，疙瘩叠起，推之不移，昂昂坚贴于骨者，名骨瘤……骨瘤尤宜补肾散坚，行瘀利窍，调元肾气丸主之。”其详细描述了骨肿瘤特别是恶性骨肿瘤的病因病理及诊治方法。从以上历代医家的论述可以看出，中医学已经明确把骨肿瘤和其他肿瘤、骨病区分开来，明确认识到良性肿瘤与恶性肿瘤的不同，并对骨肿瘤基本的病因病机、临床诊断、治疗方法和预后进行了论述。 【中医病因病机】 中医学认为，本病的病因主要有为外因和内因两个方面。外因是指机体感受外来的致病因素，如外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气或饮食不当等。《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，火留而内著……邪气居其间而不反，发为筋瘤。”《医学入门》认为“肉瘤”是由于“郁积伤脾，肌肉消薄，与外邪相搏而成”。这说明肿瘤的发生与六淫之邪密切相关。内因主要指七情失调、脏腑功能紊乱、体质强弱等机体本身的致病因素。当机体正气虚弱时，邪毒之气乘虚入侵，留滞体内，致使气血不和，经络受阻，骨失濡养，邪毒腐筋蚀骨而成骨瘤。骨肿瘤病机特点为“本虚标实”之证，肝肾气血亏虚为本，气滞、血瘀、痰凝为标，本病的主要病机有以下几方面。 1.正虚邪侵?由于先天禀赋不足或后天损耗，正虚体弱，腠理不固，外邪入侵，气血失调，运行不畅，结聚于筋骨成瘤。 2.气血瘀阻?机体正气不足，或情志失调，或感受外邪及饮食不节等因素，导致气机不利，血行不畅，气血瘀滞于筋骨之中，凝聚成结。 3.痰凝气滞?肺脾肾脏腑功能紊乱，肾阳不足，脾阳虚弱，肺失气化，津液不布；或情志失调，气机郁结，均可导致痰浊凝结，阻于经络筋骨，凝结成块。 4.肝肾亏虚?肝藏血，主筋；肾藏精，主骨生髓。肝肾虚衰，肝血不足，肾精亏虚，筋骨失养，骨瘤乃发。 【分类】 骨肿瘤有原发性和继发性之分。原发性骨肿瘤主要根据组织细胞来源分类，所显示的分化类型及所产生的细胞间质类型的不同，分为/0良性肿瘤，/1中间性，非特异性肿瘤，/2原位癌和三级上皮内肿瘤，/3恶性肿瘤。2002年WHO骨肿瘤的分类如下（表7-1-1）。 表7-1-1　WHO骨肿瘤的分类（2002版） 续表 续表 【临床表现】 良性骨肿瘤早期无明显临床症状，随着瘤体增大可出现相应的刺激压迫症状，而恶性骨肿瘤早期即可有明显的临床表现。骨肿瘤的症状和体征主要有以下几方面。 1.疼痛?非特异性症状。骨的良性肿瘤多无疼痛，若出现疼痛，多是间歇性隐痛。但骨样骨瘤呈夜间持续性疼痛，疼痛局限，服用非甾体类抗炎药可缓解疼痛。恶性骨肿瘤的疼痛常常最先出现，最初轻微隐痛，呈间歇性，继而持续性剧痛，夜间加重，静息痛，不规则疼痛，服用止痛剂常常效果不明显。 2.肿胀和肿块?一般在疼痛出现一段时间后出现。但位于表浅部位的骨肿瘤，可以很早出现肿块。良性骨肿瘤肿块生长缓慢，有时无意中发现，不能明确病史长短，对周围组织影响不大，关节活动基本无障碍。恶性骨肿瘤肿块常常生长迅速，病程较短，边缘不清，局部皮温增高