肝癌的护理查房记录 .pdf

资料范本 本资料为 word 版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 肝癌的护理查房记录 地点 ：__________________ 时间 ：__________________ 说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与 义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时 请详细阅读内容 护理业务查房记录 科室：肝胆外科 主持人：郑桂花 主讲人:孙倩 日期：2012.12.20 参加人员：郭立君、贾麦玲、窦玉凤、王方秀、赵娣、王超、张晴 病人资料： 床号：08 姓名：展德贵 性别：男 住院号：458243 查房内容：1、病种、病史、病因；2、护理查体、症状体征、辅助检查； 3、评估、护理问题、措施、评价，讨论；4、健康教育及疾病相关知识研究进 展等。 查房要求：1、行为规范；2、查房流程、物品准备、查房人员站立、查房 时限符合要求；体现护理程序；4、目的明确，有查房总结评价。 护士长：我们今天查房的病例是原发性肝癌介入术后，通过今天的查房主 要是要让大家了解并掌握此种疾病的主要临床表现、护理及其治疗方法，提高 患者、家属的疾病相关知识。现在就由孙倩汇报一下病人的病史。 孙倩：患者展德贵，男，70 岁。缘于 20 余天前因 “体检发现肝占位2 周”就诊我院，诊断“原发性肝癌”，于 12 月 2 号，08：00 在局麻下行 TACE，介入后保肝、对症治疗。恢复良好出院。出院后无腹痛、腹胀，无恶 心、呕吐，无发热。今为再次复查治疗就诊我院，以“原发性肝癌介入术后” 收入住院。 自上次出院以来，精神、食欲、睡眠良好，大、小便正常，体检无 明显变化。入院查体：T:36.0℃，P：90 次/分，R：19 次/分，BP： 138/75mmHg。神志清楚，巩膜无黄染；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁 静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋 下未触及，Murphy 氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁骨中线第五肋 间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣 音正常。患者送介入中心在局麻下行 TACE，现返回病房。 护士长：孙倩为我们做了详细的病史汇报，接着由贾麦玲做个全身查体。 贾麦玲：护理查体（略）：T：36.8℃ P：78 次/分 R：20 次/分 BP： 136/78mmHg 。发育正常，营养中等，中等体型，神志清楚，无慢性病容、恶病 质，皮肤、粘膜色泽正常，无脱水、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。耳前、 耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腹股沟部等浅表淋巴结未触 及肿大，头颅无畸形，无压痛，眼睑无水肿，双眼睁闭自如，结膜无苍白或充 血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射 灵敏，耳廓无畸形、压痛，外耳道未见异常分泌物，未见鼻翼扇动，鼻腔未见 异常分泌物，口唇无发绀，无疱疹溃疡，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无破 损，咽部轻度充血，未见淋巴滤泡，双侧扁桃体未见肿大，伸舌居中，甲状腺 无肿大，气管居中；胸廓无畸形，肺部听诊无异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕 动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、疤痕；腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及 肿块，肝脾肋下未触及，Murphy 氏征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界位于有锁 骨中线第五肋间，肝区叩诊阴性，双肾区无叩痛，输尿管点无压痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音 4 次/分，无气过水声。双上肢及左下肢肌力及肌张力正常。右 腹股沟穿刺点沙袋加压，敷料干燥，足背动脉搏动明显，肢端暖，末梢血运 好。 护士长：查体完毕，现在由大家来对患者目前存在的护理问题进行描述。 郭立君：患者存在的护理诊断： 1、肝区疼痛：与化疗药物反应有关； 2、发热：于术后吸收有关； 3、营养失调：低于机体需要量 与术后消化道反应有关； 4、知识缺乏：缺乏有关疾病治疗方面的知识； 5、焦虑：与手术及担心预后有关； 6、出血的可能：于