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理 赔 申 请 书(复印件有效) 业务员/代理人： 业务员/代理人编号： 联系电话： 保险单号 被保险人客户号 所属机构 被保险人姓名 性别 年龄 职业 证件号码 索赔类别 ?健康医疗 ?身故 ?残疾 ?重大疾病 ?免交保费 ?年金 ?旅游救援 ?其他 您是否在社保、农合或其他保险公司投保？ 是否有索赔经历？ 您是否报案？ 报案人 报案时间 报案方式 申请人 证件号码 联系电话 地址 邮编 申请人身份 ?被保险人 ?指定受益人 ?被保险人的继承人 ?其他（请说明） 是否委托办理 ?是 ?否 受托人 电话 转账信息 开户行 户名 账号 事故经过 （因意外所致事故适用） （因疾病所致事故适用） 事故发生时间 病症存在时间 事故发生地点及经过 描述病症及症状 受伤部位及伤势 诊治方法 □门诊 □住院 □其他 □是否手术 事故处理机构 诊治详情 首诊医院 时间 年 月 日 入住医院 时间 入院: 年 月 日 转院： 年 月 日 出院： 年 月 日 是否请假外出 □是 □否 如是注明原因： 其他就诊医院 时间 年 月 日 其它补充说明 声明与授权 1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。 2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被保险人身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。本授权之影印件亦属有效。 3、转账授权声明：本人同意泰康人寿保险股份有限公司将理赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。 4、理赔委托授权声明：本人授权 先生/女士（证件号 ）携带本人有效身份证明代为办理 号保险单项下除领取理赔金之外的其他理赔事宜。5、根据保险监管部门规定，以现金方式给付的保险金不得由保险代理机构、保险代理业务人员和保险营销员代领，上述事宜本人已知晓。 （若团体客户）投保单位签章： 申请人： 日 期： 理 赔 须 知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。 2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。 4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。 5、您可以登录泰康在线（）查阅理赔须知和下载理赔申请书。 附：申请理赔应备文件： 申请项目 应备文件 1、理赔申请书 2、保险单 3、被保险人身份证明 4、诊断证明/出院小结 5、住院费用原始发票及费用明细清单（津贴给付型医疗险无需此项） 6、门/急诊病历/手册、门诊发票及费用清单或处方 7、病理及其他各项检查报告 8、伤残鉴定书 9、意外事故证明（若是交通事故须提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故须提供相关单位的工伤证明等） 10、死亡证明书、户籍注销证明 11、用以确定申请人身份的相关证明（见注解） 12、受益人（监护人）银行账户复印件 13、基金类账户资金使用授权书 14、被保险人护照、境外急性病或意外相关证明资料、境外身故使领馆证明 疾病住院医疗 1、2、3、4、5、12 意外伤害医疗 1、2、3、4、5、6、9、12 重大疾病 1、2、3、4、7、12 意外身故 1、2、9、10、11、12 疾病身故 1、2、10、11、12 意外残疾 1、2、3、8、9、12 疾病残疾 1、2、3、8、12 免交保费 1、2、3、8、12 年金领取 1、2、3、12 失能收入损失保险 1、2、3、4、8、12 长期护理保险 1、2、3、4、12 基金类账户 1、2、3、5、6、12、13 境外意外及救援 1、2、12、14 注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；