子宫全切宫颈癌病历模板 .pdf

子宫全切宫颈癌病历模板 基本情况 患者姓名 张 xx 病例号 Cxxxxxx 性别 女 年龄 32 岁 体重 57 公斤 身高 165cm 血型 O Rh 因子 阳性 入院日期 2003、3、23 出院日期 2003、4、3 主诉:接触性出血 2 年，阴道排液半个月。 现病史 患者近两年来有同房后出血，没有去就诊。半个月以来有不明原因的阴道流液，伴有 异味。到当地医院就诊，妇科检查发现宫颈有菜花样肿物，并有接触性出血，活检病理提 示宫颈中分化鳞癌。为进一步诊治收入我院。 患者发病以来饮食、大小便正常。没有体重的减轻，没有腰痛、尿频、尿痛。没有排便 困难和便血。 患者在我院门诊就诊，妇科检查见宫颈肿瘤直径大约 4cm ，外生型菜花样肿物。我院 病理会诊提示中分化鳞癌。完善各项手术前化验后收入病房进一步治疗。 既往史： 患者既往体健，没有慢性疾病，否认肝炎、结核病史。否认外伤、输血史。没有药敏 史。 个人史： 生于内蒙古 ，大学文化程度。一直为公务员 ，否认毒物、放射物接触史。没有烟酒嗜 好。 婚育史： 患者平时月经规律 ，初潮 14 岁 ，周期 30 天左右 ，持续 7 天。没有痛经 ，经量不多。 结婚十年，八年前生育一正常男婴。爱人及小孩体健，家庭和睦。否认多个性伴侣及丈夫 有多个性伴侣。 家族史：否认家族遗传病史。 体格检查：体温：36.5’C 脉搏： 84 次/ 分 呼吸：20 次/ 分 血压： 110/60mmHg 神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染及苍白，浅 表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉没有脱落，双眼睑无浮肿及下垂。巩膜无黄染，双 瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区没有压痛。口唇 没有紫绀，口腔粘膜没有溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管局中，甲状腺 未及肿大，未见颈静脉怒张 ，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结 节。双肺扣清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐 ，各瓣膜区未闻及心脏 杂音及附加音。双侧桡动脉搏动对称有力 ，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹 部平软，无压痛及反跳痛。肝脾未扪及肿大，双肾区无扣痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无 水肿，生理反射存在 ，病理反射未引出。 专科检查： 外阴阴道：发育正常，已婚型 宫颈：外口可见一个菜花样肿物，表面有溃疡，触血阳性 子宫 ：前位，正常大小 ，质中，活动好 双附件 ：正常，未及包块 ，双侧宫旁软，没有扪及结节、增厚或缩短 三合诊：同上 诊断 主要诊断 宫颈中分化鳞癌 Ib1 期,左附件区囊肿畸胎瘤可能性大 诊断依据：根据患者的临床表现，有接触性出血，并有不明原因的阴道排液，应该考 虑到宫颈病变的可能性。妇科检查提示有宫颈外生的菜花样肿瘤，更是提示有宫颈的恶性 肿瘤。病理的活检最终确诊了肿瘤为宫颈的恶性病变。宫颈中分化鳞癌的诊断成立。 鉴别诊断：宫颈良性病变如－宫颈重度糜烂、生长活跃的宫颈息肉、宫颈的粘膜下肌 瘤等等，这些病变与宫颈癌的鉴别还是要依靠病理组织学的确诊。 宫颈其他肿瘤如――宫颈乳头状瘤、宫颈的黑色素瘤及非上皮性的恶性肿瘤肉瘤淋巴瘤 等，这些肿瘤与宫颈癌的鉴别也是主要依据病理组织学检查。 宫颈的转移癌――常见的是阴道癌及子宫内膜癌转移到宫颈，最终的确诊还是要依赖于 病理组织血检查。 治疗 ：治疗手段 ：完善各项手术前化验后择期行手术治疗―行广泛性子宫切除术及盆腔 淋巴结清扫术及双侧卵巢悬吊术。 手术记录 ：全麻成功后 ，病人取仰卧位 ，阴道内置入纱条 ，充