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肝癌的手术切除及术后处理措施 【摘要】本研究目的在于探讨肝癌的手术切除及术后处理措施。我国的肝癌患者多在乙肝肝 硬化的基础上发展而来，若不加以治疗则会发展为肝癌，目前我国发病人数约占全球的半数 以上。本研究从肝癌手术的基本原则、指征、禁忌症、操作等方面进行阐述，具有临床价值。 【关键词】肝癌；手术切除；术后处理 肝癌（liver cancer ）是发生于肝脏的恶性肿瘤，其死亡率较高，分为原发性和继发性两大类。 由肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌” ，由身体其他器官的癌症转移到肝脏而 形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”[1] 。 1 手术基本原则 1.1 彻底性 完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤。 1.2 安全性 最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。 2 必备条件 一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害 （Child-Pugh A 级）；或肝功能分级属B 级，经短期护肝治疗后恢复到A 级；肝储备功能如 ICG15 基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。 3 剖腹探查的指征 3.1 肝癌诊断明确者 诊断明确的肝癌可以考虑手术切除，其中包括小肝癌与大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、 表浅性肝癌与深在性肝癌、伴肝硬化之肝癌以及肝癌破裂者。 3.2 肝癌诊断不能排除者 肝实质占位性病变确实存在，但AFP 阴性，经影像学检查肝癌特征不典型但又不能排除者均 可考虑开腹探查。在目前的治疗条件下，肝切除风险远小于肝癌延误治疗带来的危害[2]。 4 禁忌证 4.1 全身情况 包括年龄过大、体质过度虚弱、严重心肺功能障碍或有代谢性疾病无法耐受手术者。 4.2 肝情况 严重肝硬化、肝萎缩，肝功能失代偿 （Child C 级）。 4.3 肿瘤情况 肿瘤多发或肿瘤巨大、边界不清，伴有门静脉主干癌栓或胆管癌栓者为肝癌切除的相对禁忌 证。单个或局限性肺转移，有时可以一并切除，而并非肝切除的绝对禁忌证。 5 手术操作要点 5.1 麻醉 目前，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉已成为肝肿瘤手术的主要麻醉方法。其具有以下优点： （1）硬膜外阻滞主要起镇痛作用，不需要高浓度的局部麻醉药使运动神经阻滞达到肌肉松 弛，这就避免或减少了由硬膜外阻滞所造成的血压下降对肝血流的影响。 （2 ）全身麻醉所需要提供的只是肌肉松弛和镇静，全身麻醉药的用量可大为减少，同时避 免了大剂量阿片类镇痛药的使用，从而减少对肝功能的不利影响[3]。 5.2 体位 左叶肿瘤取平卧位，右前叶肿瘤右侧垫高45° ，右后叶肿瘤60°～90° 向左侧卧位。 5.3 切口 采用右肋缘下斜切口，避免开胸，必要时向右后及左肋缘下延长，可显著降低术后并发症发 生。 5.4 手术方式 基本由术者习惯而定，一般遵循“左规右不规” 的原则，即右叶肿瘤多施行肝局部或部分切除 术；左叶的肿瘤则多采用规则性切除如左半肝切除术或左外叶切除术。对于局限于Ⅱ及Ⅲ段 肿瘤，行规则性肝左外叶切除术；肝左内、外叶交界，位置较深或5cm 的肿瘤，行规则性左 半肝切除术；局限于Ⅳa 及Ⅳb 段且≤3cm 的肿瘤行Ⅳa 及Ⅳb 段切除术；局限于左内叶 且3cm 的肿瘤行Ⅳ段切除术；肝右叶浅表的肿瘤，且≤3cm，行肝局部切除术；局限于Ⅴ， Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ各段且≤3cm 的肿瘤，行所在肝段切除术；侵犯肝右叶相邻肝段，行联合肝段切除 术；肿瘤5cm 且累及肝右叶各段时行右半肝切除术；局限于尾状叶的肿瘤，行全尾叶切除术； 若尾状叶肿瘤同时侵犯肝左、右叶，行联合肝切除术等。 5.5 手术切缘 有人认为，切缘距离肿瘤越远，手术越彻底，但实际操作时，还需要视肿瘤部位、大小及肝 硬化程度而定。肿瘤切除范围增加了，手术彻底性一定程度上可以得到提高，但安全性则相 对下降，有时甚至由于盲目扩大手术范围而损伤一些不应伤及的重要管道，这是不足取的。 目前国际上尚无切缘距肝肿瘤多少厘米为根治性切除界限的明确说法。通常肿瘤距切缘 应1cm 或 2cm[4] 。随着术中B 超的广泛应用，切除范围是否足够可通过术中B 超进行检查， 从而避免因疏忽而切破肿瘤。 5.6 切肝的方法 切肝有不同的方法，刀柄法、手指离断法（Kelly 钳技术）、血管钳法、超声刀 （CUSA ）、 吻合器、水刀、TissueLink ，LigaSure，超声谐波刀以及射频能量切肝法（Habib4X）等，也可 联合应用这几种方法。笔者倾向血管钳法，既可以较迅速地切割，又保证了主要管道的