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2022 子宫颈癌二级预防的精细化管理要点（全文） 【摘要】 我国为实现全球消除子宫颈癌的战略目标，有大量的工作需要推进。本文 将针对子宫颈癌的二级预防中子宫颈癌筛查、异常分流、子宫颈低级别及 高级别管理的难点，结合我国现状，提出如何实施子宫颈癌的筛查及对组 织学确诊的子宫颈病变进行精细化管理。 【关键词】 宫颈癌筛查；宫颈病变；二级预防；管理 2020 年在世界卫生大会上，世界卫生组织（WHO ）呼吁加速消除子宫颈 癌全球战略，包括中国在内的 194 个国家首次承诺消除一种癌症。为实现 这一目标，除了推动青少年女性接种人乳头瘤病毒（HPV ）疫苗外，对于 子宫颈癌二级预防环节也提出了目标，包括 70%的 35~45 岁女性达到高 水平的子宫颈癌筛查，以及对 90%的子宫颈癌前病变女性进行规范的治 疗。基于我国目前 HPV 疫苗接种及子宫颈癌筛查覆盖率尚不足的情况 ， 这一动员令的提出，对我国子宫颈癌的防治工作提出了严峻的挑战。 目前子宫颈上皮 内病变分类依据参照 WHO 女性生殖道肿瘤分类第五版 [1] ，即子宫颈低级别上皮 内病变(low-grade squamous intraepithe liallesion,LSIL) ，包 括 鳞 状上 皮 内瘤变 1 级 (cervica lintraepithelial neoplasia,CIN1)。子宫颈高级别上皮内病变的分类：包括高级别鳞状上 皮内病变(highgrade squamous intraepithe liallesion,HSIL)CIN2 和 CIN3 ，及原位腺癌(adenocarc inomain situ,AIS)。在这一版分类里，子 宫颈鳞状上皮性肿瘤被分为 HPV 相关性和非 HPV 依赖性两类。子宫颈腺 癌及其癌前病变也相应分为 HPV 相关性腺癌及原位腺癌、非 HPV 依赖性 腺癌及原位腺癌，其中非 HPV 依赖性原位腺癌是指胃型原位腺癌和非典 型小叶状增生。但对于子宫颈鳞状上皮内病变（SIL ），绝大部分 SIL（95% ） 与 HPV 感染相关，子宫颈非 HPV 依赖性 SIL 发生较少，因此，并不需要 特别标注是否与 HPV 感染相关。 目前，临床遇到的难点是对子宫颈癌筛查异常女性如何做好分流，既不漏 诊 HSIL ，又不过度诊断；其次是对组织学确诊的LSIL ，HSIL 和 AIS 如何 处理，以及病变治疗后 HPV 疫苗接种问题。 一、子宫颈癌筛查及筛查异常分流中的难点 子宫颈癌筛查是二级预防中重要的环节。20 世纪 70 年代发现高危型人乳 头瘤病毒 （HR-HPV ）感染是子宫颈癌发生的主要病因后，人们从细胞学 检查转向以 HPV 检测作为初筛的方法日趋成熟。20 年来 ，经历了从高危 型 HPV 不分型检测到 HPV16、18 及其他 12 种高危型 HPV 的分型检测 ， 使得筛查转向精细化管理。不少研究表明 [2] ，高危型 HPV 检测用于筛查， 比单独使用细胞学筛查更有效 ，并且与联合检查的效果相似且成本更低。 两年来更新的 3 个指南：美国癌症协会（ACS ）2020 年对一般风险人群 的筛查指南更新[3] ；美国阴道镜和子宫颈病理学会（ASCCP ）2019 年基 于风险的异常子宫颈癌筛查结果和癌前病变管理共识指南 [2]和 WHO 子 宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南 （第2 版）[4] ，均明确提出在筛查策略中 将基于 HR-HPV 的检测作为子宫颈癌的初筛方法（经美国 FDA 认证的方 法）。对筛查异常的分流方法有细胞学、HPV 分型等，其中在 WHO 指南 中将肉眼筛查（VIA ）、阴道镜检查也作为分流方法之一[4]。在我国 VIA 已很少用做分流方法，但是否将阴道镜检查作为初筛后分流方法有待商 榷。美国 ASCCP2019 指南提出临床阈值的概念，即结合既往筛查及本次 筛查结果，评估临床阈值，评估当前及未来 5 年发展成为高级别病变的风 险，从而采取不同的管理策略。我国当前评估临床阈值的难点其一是人群 筛查覆盖率不高；其二是我国 HPV 检测试剂种类繁多 ，但尚无可以确定 用于子宫颈癌初筛的 HPV 试剂 ；其三是各地细胞学筛查水平参差不齐 ， 筛查质量难以保证能精确地评估临床阈值。随着我国筛查覆盖率的提高， 国家食品与药品监督管理局 （CFDA ）批准可以用于筛查的 HPV 试剂后， 将更有利于我们探索适合中国子宫颈病变临床阈值的评估，走向更精细化 管理。 二、低级别