八大特殊作业 安全作业票(2022版).docx

高处安全作业票 编号： 作业申请单位 作业申请时间 年 月 日 时 分 作业地点 作业内容 作业高度 高处作业级别 作业单位 监护人 作业人 作业负责人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业人员身体条件符合要求 2 作业人员着装符合作业要求 3 作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用 4 作业人员携带有工具袋及安全绳 5 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 6 垂直分层作业中间有隔离措施 7 梯子、绳子符合安全规定 8 轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求 9 作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固 10 采光、夜间作业照明符合作业要求 11 30 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具 12 作业现场四周已设警戒区 13 露天作业，风力满足作业安全要求 14 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 15 其他安全措施： 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 所在单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 本票一式三联，应至少保存一年，持有及保存要求如下： 第一联（白）：监护人； 第二联（红）：作业单位实施人； 第三联（黄）（存档）：所在基层单位。 盲板抽堵安全作业票 编号： 申请单位 作业单位 作业类别 □堵盲板 □抽盲板 设备、管道 名称 管道参数 盲板参数 实际作业开始时间 介质 温度 压力 材质 规格 编号 月 日 时 分 盲板位置图（可另附图）及编号： 编制人： 年 月 日 作业负责人 作业人 监护人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压 2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴合适的个体防护装备 3 火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 4 火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m内无其他动火作业 5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措施 6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 7 介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施 8 同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业 9 其他相关特殊作业已办理相应安全作业票 10 作业现场四周已设警戒区 11 其他安全措施： 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 时间: 年 月 日 时 分 所在单位意见 签字： 年 月 日 时 分