临床麻醉学-第三十章-肥胖病人手术的麻醉.pptx

临床麻醉学 肥胖病人手术的麻醉第三十章 第一节 肥胖的生理改变 第二节 肥胖病人的麻醉处理 第三节 特殊肥胖病人的麻醉 重点难点掌握肥胖患者各种全身麻醉药的药代动力学及药效动力学特点肥胖病人全身麻醉时麻醉药物的选择应遵循的原则术中通气管理及液体管理注意事项肥胖患者部位麻醉的优点及注意事项肥胖患者全麻后气管导管的拔管指征OSAS的诊断标准及麻醉的选择原则OSAS患者麻醉中应注意的问题 肥胖的生理改变第一节 一、肥胖的概述二、肥胖患者的病理生理改变 一、肥胖的概述定义：WHO将超重和肥胖定义为“可损害健康的异常或过量脂肪积累”评价肥胖最好的2个指标（一）体重指数（二）腰围肥 胖 一、肥胖的概述评价肥胖最好的2个指标（一）体重指数（Body Mass Index，BMI）体重指数（BMI）：成人超重和肥胖最常用的衡量指标计算方法是：BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高（m2）BMI分级BMI指数危险程度低体重BMI＜18.5（ kg/m2 ）正常体重18.5≤BMI＜25（kg/m2）超重25≤BMI＜30（ kg/m2 ）低危组肥胖30≤BMI＜40（ kg/m2 ）病态肥胖BMI≥40（kg/m2）极高危组WHO的 BMI分级 一、肥胖的概述评价肥胖最好的2个指标（二）腰围（Waist Circumference，WC）腰围（WC）：指腰部周径的长度，是衡量中心性肥胖程度最简单、实用的指标WHO和亚洲建议作为肥胖的腰围标准性别WHO亚洲中国男＞94cm＞90cm女＞80cm＞80cm＞85cmBMI不太高者，WC大于界值可作为独立的危险性预测因素 二、肥胖患者的病理生理改变（一）肥胖对呼吸功能的影响（二）肥胖对心血管功能的影响（三）内分泌系统（四）其他脏器 二、肥胖患者的病理生理改变（一）呼吸功能改变TextText肥胖患者大量脂肪堆积膈肌抬高腹部膨隆胸椎后伸腰椎前凸胸廓固定肋肌运动受限口咽软组织增生肌肉松弛体位呼吸功能改变补呼气量（ERV） 功能余气量（FRC）肺活量（VC） 肺总量（TLC）闭合容量（CC）气道阻力呼吸做功OSAS发生率V/Q比失调PaO2低胸壁顺应性降低肺顺应性降低咽腔部位狭窄 二、肥胖患者的病理生理改变（一）呼吸功能改变睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）指7h/晚的睡眠中，呼吸暂停每次发作＞10s，呼吸暂停反复发作30次，或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）＞5次分型阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）中枢性SAS、混合型SAS，以OSAS最常见61%～90%的OSAS患者是BMI＞29kg/m2的肥胖者 二、肥胖患者的病理生理改变（二）心血管功能改变四大相关因素绝对血容量增加：血容量增加与体重成正比，前负荷增加，心排血量以及左室舒张末压增加，可导致心脏结构改变高血压：如内分泌性、肾性、血流动力性以及单纯体重增加所致血压升高冠心病：肥胖也是其独立风险因素，而高血压、糖尿病以及高脂血症使冠心病病情进一步加重心功能下降：以上因素、低氧血症、OSAS、体位等 二、肥胖患者的病理生理改变（三）内分泌系统的改变（1）胰岛素：肥胖患者存在胰岛素不敏感性和抵抗性（2）糖皮质激素：单纯性肥胖者，肾上腺皮质功能亢进，继发性肥胖者，血浆皮质醇明显增高（3）生长激素：生长激素降低，脂肪合成增多，造成肥胖（4）甲状腺激素：偶见肥胖与甲状腺功能低下合并存在（5）性腺激素：在妇女妊娠期、绝经期，男性去势后，均可出现肥胖（6）儿茶酚胺：肥胖患者脂肪组织对儿茶酚胺类激素作用不敏感（7）胰高血糖素：其作用和胰岛素相反，抑制脂肪合成 二、肥胖患者的病理生理改变（四）其他脏器1.90% 的肥胖患者合并非酒精性脂肪性肝病，肝功能异常（ALT升高）2.并发肾脏疾病时，有显著性蛋白尿，多数有局限性肾小球硬化症及（或）糖尿病性肾病3.肥胖患者的胃液分泌量大，腹内压明显升高，围手术期发生反流误吸及吸入性肺炎的风险增加 肥胖病人的麻醉处理第二节 一、麻醉前评估、准备和用药二、围术期麻醉处理原则三、全麻后拔管与镇静镇痛 一、麻醉前评估、准备和用药（一）麻醉前评估常规进行插管困难的评估是否伴有OSAS 肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验 常规心电图检查、动态心电图及心脏彩超等检查评估心血管功能 常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史 一、麻醉前评估、准备和用药（二）麻醉前准备和用药麻醉前用药，以达到充分镇静、抗焦虑作用准备合适大小的手术床肥胖患者监测的特殊要求，利于术中、术后监测预防误吸、静脉或肺栓塞 体位与麻醉诱导的准备术前呼吸机辅助治疗 二、围术期麻醉处理原则（一）全身麻醉麻醉