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c对下颈椎椎弓根螺钉置入位置的评价 由于颈部内固定有助于为颈部提供可靠的生物力学稳定性，因此在临床上使用了颈部内固定螺钉的应用。在螺钉置入后,对其准确性和安全性的评价,多数文献仍是以术后CT的经验性判断来判断置钉的成败。临床观察提示,CT影像的主观的经验判断,不同的观察者的评价结果有较大差异,可信度较低且具有一定局限性。本研究对行颈椎椎弓根螺钉内固定患者的术中探察及术后CT断层加密扫描进行分析,旨在对颈椎椎弓根螺钉置入位置的准确性和安全性指标进行客观评价。 1 材料和方法 1.1 诊断标准:诊断共享,手术平扫 2004-07～2006-10,采用颈3～7椎弓根螺钉技术治疗各类颈椎疾患29例(154枚钉),取得满意疗效。同期对29例行颈椎椎弓根螺钉内固定术患者术后行1mm间距CT加密平扫。29例中男23例,女6例,年龄23～63岁。颈椎骨折/脱位19例,先天性或退变性颈椎管狭窄7例,颈椎先天畸形1例,后凸畸形1例,前路术后翻修1例。行单开门术5例,枕颈融合3例,单节段融合固定5例,前后路联合固定1例,两节段及两节段以上固定16例。 1.2 腰椎弓根手钻 全麻,俯卧位,后正中切口,显露侧块至其外侧缘,C臂定位。确定进针点,球磨钻去侧块皮质,根据术前CT扫描,决定靶椎内倾角(一般40°～45°),用2mm手钻开路,深度不超过26mm。手钻每前进2mm,椎弓根探子(自制1mm克氏针)小心探察底及四壁,确认底及四壁均为骨性结构时,说明手钻位于颈椎椎弓根内;手钻进入过程需要保持柔和力度和平缓,必要时C臂斜位检查。循开路方向,置入3.5mm皮质骨螺钉,长度26～28mm。30例中后25例置入螺钉141枚,采用每侧螺钉置入后C臂机检查明确螺钉位置,然后将螺钉退出再次探察椎弓根四壁,确定为骨性结构后,钉道骨蜡暂时封闭,记录不良事件,同样方法对侧操作,最后两侧同时钉板或钉棒系统固定。 术后摄颈椎正侧位、双斜位X线片,1mm层间距CT加密扫描椎弓根,观察螺钉位置及内固定情况。 1.3 腰椎弓根ct成像 术中详细记录螺钉置入情况,包括每个颈椎椎体的左右两侧所选螺钉的直径,长度,置钉时钉道出血及探察椎弓根四壁的情况;术后行颈椎正,侧,左右斜位片,及手术置钉椎体沿螺钉方向(图1)的1mm断层CT加密椎弓根平扫。评价螺钉在椎弓根和椎体内的位置, 记录螺钉穿透椎弓根外侧壁的数目和位置,并通过CT测量螺钉穿透骨皮质距离。本研究将螺钉对椎弓根的侵犯根据CT骨窗片影像分为Ⅰ度为胀破,Ⅱ度为穿破两度。前者螺钉螺纹的边缘影像突破椎弓根皮质外缘,但≤2mm;后者螺钉螺纹的边缘影像突破椎弓根皮质外缘,但﹥2mm。 2 腰椎弓根损伤发生率 30例共置入颈椎椎弓根螺钉154枚,术后1 mm层间距CT加密平扫骨窗示Ⅰ度30枚(19.5%),Ⅱ度4枚(2.6%)。在C3-C7每一节段的椎弓根损伤发生率分别为C314.3%,C432.5%,C531.8%,C611.8%,C74.6%(表 1)。C4,C5节段发生率明显高于其他椎体。所有患者术后3个月随访未出现血管损伤表现。 3 术后ct评价的局限性 随着国内外学者对颈椎椎弓根及其周围毗邻结构解剖研究的深入,颈椎椎弓根螺钉内固定术作为一个可为颈椎提供较可靠三维固定的技术,以其不可替代的优势,正逐渐被国内外越来越多的学者应用于临床。但由于颈椎椎弓根内有脊髓,外有椎动脉,上下有神经根的特殊毗邻结构及其椎弓根本身直径狭窄,个体差异较大等形态特点,要求手术中精度较高,缺乏适当的误差缓冲空间,给手术的操作带来一定的难度和风险。螺钉向任何方向损伤椎弓根壁引起的并发症都是严重的。其中,外侧壁损伤是最容易发生的。而对椎弓根外侧壁与螺钉位置关系评价,CT检查是现阶段国内外应用最广泛的检查方法,但评价标准尚未统一。 在对于螺钉与椎弓根外侧壁位置关系的CT评价中,目前国内外多采用两名以上骨科或影像专业资深医师的主观经验判断。但此种方法所得结果在不同观察者之间存在差异性较大,准确率较低,需要一定的技能培训,才能提高观察的准确性,不利于临床推广。Masashi则将CT影像中螺钉与椎弓根壁的关系分为4级,同时为了避免CT伪影的干扰,还结合了测量节段上下层面的影像,螺钉与对侧椎弓根壁的距离及螺钉的角度等综合指标进行评价。Hisashi也有将螺钉分为完全穿破,部分穿破和未穿破等3个等级加以评价的报道。以上两种评价方式可以为螺钉准确性提供客观指标,但对每一级别的安全性未给予明确评价。对此,本研究依据本组病例的术后斜位X线片影像学观察及术中详细探察,将CT影像中的椎弓根外侧壁侵犯分为两种:Ⅰ度侵犯,即胀破;和Ⅱ度侵犯,即穿破。通过分析提示螺钉对椎弓根的胀破是安全的。 需要指出的是,CT影像评价也有它的局限性,它只能较好的分析和判断螺钉与颈椎椎弓根内外侧壁的关系,不能