IgA肾病医师查房记录.docxVIP

IgA肾病 中年男性，尿中泡沫增多3个月，双下肢水肿2个月 [实习医师汇报病历] 患者男性，45岁，因“尿中泡沫增多3个月，双下肢水肿2个月”入院。患者无发热，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无少尿，无光过敏及口干、眼干，水肿反复出现，自服中草药1个月余（具体不详）。入院前检查“尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（++），红细胞 230/μl；24h尿蛋白定量2.9g；双肾、输尿管、膀胱B超未见异常。”既往高血压病史二十余年，无肝炎、结核及药物过敏史。入院初步诊断：慢性肾炎综合征。 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：慢性肾炎综合征，IgA肾病。 诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）诊断依据 ①中年男性，起病隐匿。 ②尿中泡沫增多3个月，双下肢水肿2个月。 ③既往高血压病史多年。 ④尿常规示尿蛋白（+++），尿潜血（++）；24h尿蛋白定量2.9g。 ⑤查体见双下肢对称性凹陷性水肿。 （2）需与以下疾病鉴别 ①急性链球菌感染后肾炎：典型表现为上呼吸道感染（或急性扁桃体炎）后出现血尿（多为肉眼血尿），感染潜伏期为1～2周，可有蛋白尿、水肿、高血压，甚至一过性急性肾炎综合征表现，可有血清C3下降，抗链球菌溶血素“O”（ASO）水平升高，多数患者经休息和一般支持治疗可痊愈。 ②紫癜性肾炎：患者往往出现皮肤紫癜，并可有腹痛、黑粪、关节痛等症状，肾脏受累可发生于任何时间，但常发生在肾外表现出现后的4周内，表现为镜下血尿或间断肉眼血尿，可伴有蛋白尿，少表现为肾病综合征。 ③肾小球系膜区继发性IgA沉积的疾病：慢性酒精性肝病、强直性脊柱炎、银屑病等，肾脏免疫病理可显示肾小球系膜区有IgA沉积，但肾脏临床表现不常见；狼疮肾炎、乙型肝炎相关肾炎等虽然肾脏受累常见，但肾脏免疫病理除IgA沉积外，伴有多种免疫复合物沉积。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：患者入院后需完善尿液检查、肝功能、肾功能、血清免疫学、自身抗体、泌尿系B超、肾穿刺活检术等检查。 （1）尿液检查　包括尿常规、尿红细胞形态、尿微量蛋白谱、24h尿蛋白定量等。尿常规提示蛋白尿、镜下血尿，尿微量蛋白谱中微量白蛋白、α 1 微球蛋白、转铁蛋白（TRF）等均可升高，同时尿红细胞表现为“多形性”，提示血尿来源是肾小球源性。 （2）肝功能、肾功能　当表现为肾病综合征（24h尿蛋白3.5g）时，血中白蛋白降低（30g/L），病情严重时可影响肾功能及血脂。 （3）血清免疫学及自身抗体检查　包括血免疫球蛋白及补体，多表现为血清IgA升高，IgG、IgM、IgE、补体C3、补体C4均可无异常。除狼疮肾炎等继发性IgA肾病可有特异性抗体阳性外，原发性IgA肾病自身抗体多为阴性。 （4）泌尿系B超　双肾大小形态正常。 （5）肾穿刺活检术　可帮助确诊IgA肾病及其分型，指导临床治疗。 [住院医师补充病历] 中年男性患者，3个月前发现尿中泡沫增多，2个月前发现双下肢水肿，无发热，无肉眼血尿，无关节痛，无光过敏、口腔溃疡，无皮疹等伴随症状。检查“尿蛋白（+++），尿潜血（++）；24h尿蛋白定量2.9g”。既往高血压病史二十余年，平时血压控制可。拟诊“慢性肾炎综合征”收住院。入院后检查尿蛋白（+++），尿红细胞280/μl；24h尿蛋白2.1g；IgA 3.96g/L；血肌酐68μmol/L。排除禁忌后行“肾穿刺活检术”（图4-5～图4-7），病理诊断为“IgA肾病（局灶性节段性硬化性肾小球肾炎）HassⅡ型”。 图4-5　光镜过碘酸雪夫（PAS）染色×400（系膜增 图4-6　光镜PASM染色×400（局灶性节段性硬化） 图4-7　免疫荧光IgA×400（IgA沿系膜区弥漫性 主任医师常问住院医师的问题 该患者目前的诊断是什么？ 答：慢性肾炎综合征，IgA肾病 HassⅡ型，高血压病。 该患者的肾活检病理表现是什么？ 答：（1）光镜　PASM示系膜增生和系膜基质增多，肾小球局灶性节段性硬化；Masson染色示系膜区可见嗜复红物沉积。 （2）免疫荧光　IgA沿系膜区弥漫性团块状沉积。 （3）电镜　肾小球系膜区、旁系膜区见电子致密物沉积。 IgA肾病的治疗原则是什么？ 答：根据不同的临床表现及病理改变决定治疗方案，治疗原则如下。 （1）防治感染　积极治疗和去除可能的皮肤黏膜感染，包括咽炎、扁桃体炎等。 （2）控制血压　蛋白尿1g/d的患者血压控制目标为125/75mmHg以下，蛋白尿1g/d的患者血压控制目标为130/80mmHg以下。 （3）减少蛋白尿，尽可能达到蛋白尿缓解（0.3～0.5g/d）。 （4）保护肾功能。 （5）避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用。 （6）定期复查。 主任医师常问主治医师的问题 IgA肾病常用的病理分型、临床分型有哪些？ 答：应用较广泛的病理分型有