反流性食管炎医师查房记录.docxVIP

反流性食管炎 老年女性，反复胸痛1个月，加重伴反酸、烧心1周 [实习医师汇报病历] 患者女性，73岁，因“反复胸痛1个月，加重伴反酸、烧心1周”入院。入院前1个月无明显诱因出现胸痛，呈持续性隐痛，夜间为主，持续约20min，程度不重，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气促，无发热，无吞咽困难，无恶心、呕吐。1周前症状加重，胸痛持续时间延长至30min左右；伴有反酸、胸骨后烧灼感，偶有胸闷，平卧位明显加重，坐位稍缓解；曾于外院行心电图检查提示“窦性心律、T波改变”，拟“心绞痛”予扩张冠状动脉、营养心肌等治疗，症状无明显好转。查体：肥胖体型，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率87次/分，律齐，未及病理性杂音；腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部触诊柔韧感，全腹无压痛、反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。既往有高血压病史3年，长期服用降压药物，近期血压控制在130/85mmHg左右，否认结核病、肝炎等传染病史。入院初步诊断：①胸痛原因待查：反流性食管炎？②高血压病3级。 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：胸痛原因待查：反流性食管炎可能。 诊断为反流性食管炎的依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）诊断依据 ①老年女性。 ②以胸痛、烧心为主要表现，症状与体位明显相关，夜间平卧位加重；按心绞痛治疗后效果不佳。 ③查体：肥胖体型，心肺查体无明显异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 （2）需要与以下疾病鉴别 ①患者以胸痛为主要表现，首先应排除心源性胸痛：心血管系统疾病伴有胸痛者多以冠状动脉供血不足导致的心绞痛、心肌梗死最为常见。超过80%的心肌梗死患者最先出现胸痛，多为心前区或胸骨后闷痛、压榨样痛，少数患者先驱症状可表现为胸部灼热感，发作时心电图常有助于鉴别；该患者既往虽有高血压病，但发作时心电图无典型心肌梗死表现，故心肌梗死可基本排除。心绞痛导致的胸痛通常持续时间短，多为数分钟，多数休息后可缓解；该患者胸痛持续时间长，卧位休息后症状加重，经扩张冠状动脉治疗症状无好转，目前依据不足。 ②肺部病变：肺部疾病累及胸膜或胸壁时均可引起胸痛，如各种原因的肺炎、肺栓塞、肺结核、肺癌等；但一般除胸痛外常有肺部原发疾病的其他典型表现，如咳嗽、咳痰、咯血等，该患者无呼吸系统疾病的临床表现，既往也无呼吸系统相关基础疾病，故可排除。 ③患者除胸痛外，伴有典型的反酸、烧心，考虑反流性食管炎的可能性大，还需进一步排除： a.贲门失弛缓症：临床也可表现为反酸和胸骨后痛，但多数患者有间歇性吞咽困难，该患者无吞咽疼痛和吞咽困难，目前可能性小，可行食管钡餐检查，若食管下端见典型的“鸟嘴征”则可诊断。 b.食管癌：多表现为进行性吞咽困难，常伴有消瘦；少数有胸痛、反流；该患者一般情况可，不伴吞咽困难和消瘦，目前无依据，可行胃镜检查+活检明确诊断。 胃食管反流病（GERD）分为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（NERD），及反流性食管炎（RE）两种类型，从症状体征上不易鉴别，GERD的具体类型应行胃镜检查+活检明确。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：上消化道钡餐、胃镜+活检病理学检查、24h食管pH监测、食管下段测压、食管内多通道阻抗监测、胸部CT平扫+增强。 （1）上消化道钡餐　食管钡餐检查将食管的影像学和动力学结合起来，可以显示食管黏膜有无病变、狭窄、食管裂孔疝等，并且可以观察有无钡剂反流，对诊断有一定作用，但敏感度较低。 （2）胃镜+活检病理学检查　鉴于我国是胃癌、食管癌的高发国家，因此胃镜检查通常作为首选；尤其是症状发作频繁、程度严重及伴有报警症状或有肿瘤家族史者。胃镜检查可以确诊有无反流性食管炎及有无合并症或并发症，如食管裂孔疝、食管炎性狭窄、食管癌等；同时有助于非糜烂性反流病（NERD）的诊断。内镜下活检既是评价食管炎严重程度最灵敏的指标，也是排除食管癌的最好方法。因此内镜+病理活检对于诊断该病有重要价值。目前反流性食管炎的内镜下分级标准最常采用的是1999年洛杉矶分级（LA）（图3-1）。 ①A级：纵行黏膜破损小于5mm。 ②B级：至少有一条纵行黏膜破损大于5mm。 ③C级：纵行黏膜破损至少有两条，且纵行破损相互融合，但未达全周（75%）。 ④D级：纵行黏膜破损相互融合，达食管全周（75%）。 图3-1　反流性食管炎的内镜下表现 （3）24h食管pH监测　24h食管pH监测是确诊酸反流的重要手段，能详细显示是否有酸反流，反流的数量、频度和规律，反流与症状的关系及患者对治疗的反应，使治疗个体化。一般主张在内镜检查和质子泵抑制药（PPI）试验后仍不能确定是否存在酸反流时选用。监测指标主要包括总酸暴露时间、酸暴