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肺炎 青年男性，反复发热伴咳嗽、咳痰1周 [实习医师汇报病历] 患者男性，32岁，因“反复发热伴咳嗽、咳痰1周”入院。入院前外院急诊血常规提示WBC 13.6×10 9 /L，N% 78%。胸部X线片（图1-7）示右下肺斑片状影。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。外院给予“头孢替安”等抗感染、退热等治疗后体温稍有下降，仍有反复咳嗽、咳痰。入院初步诊断：社区获得性肺炎（右下）。 图1-7　胸部X线片（外院） 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：社区获得性肺炎（右下，PSI 32分）。 诊断为肺炎的依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）诊断依据 ①青年男性。 ②主诉是反复发热伴咳嗽、咳痰1周。 ③查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。 ④胸部X线片示右下肺斑片状影，血常规提示WBC升高，以中性粒细胞为主。 ⑤给予抗感染治疗后稍有改善。 （2）应与以下疾病鉴别 ①肺结核：患者无消瘦、盗汗等结核中毒症状，WBC升高，以中性粒细胞为主，给予抗细菌感染治疗后稍有改善，不支持肺结核的诊断。 ②肺栓塞：患者无长期卧床等危险因素，无胸痛、咯血、呼吸困难等表现，给予抗细菌感染治疗后稍有改善，肺栓塞可能性不大，可行D-二聚体等检查以排除。 ③肺脓肿：患者有发热、咳嗽、咳痰，血象升高，但胸部X线片未见空洞样改变，不支持肺脓肿的诊断。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：血常规检查、痰液检查、胸部X线片或CT检查、动脉血气分析检查、气管镜检查。 （1）血常规检查　肺炎可行血常规检查，可有白细胞和中性粒细胞增高，并根据血象变化评估治疗效果。 （2）痰液检查　患者痰液涂片行革兰染色、细菌培养、药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导抗生素的治疗。 （3）胸部X线片或CT检查　影像学可见肺纹理增加，片状浸润阴影，可伴有局部渗出、胸腔积液，如进展迅速可出现多叶浸润或间质性改变。 （4）动脉血气分析检查　严重感染可有不同程度的低氧血症。 （5）气管镜检查　可明确病灶范围，并行刷检，进行细菌、真菌、结核等病原学检查。 [住院医师补充病历] 患者青年男性，反复发热伴咳嗽、咳痰1周入院，入院后复查血常规提示WBC 13.1×10 9 /L，N% 86%，结核抗体（±），降钙素原0.976ng/ml↑，CRP 103.87mg/L↑，痰细菌培养未见致病菌。患者拒绝行支气管镜检查术。胸部CT（图1-8）提示右下肺斑片状影，可见支气管充气征。 图1-8　胸部CT（肺窗）（我院） 主任医师常问住院医师的问题 该患者目前的诊断和治疗原则是什么？ 答：根据患者临床表现，反复发热伴咳嗽、咳痰1周。查体：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，外院胸部X线片和我院胸部CT均提示右下肺斑片状影，血常规提示WBC升高，以中性粒细胞为主，外院给予抗感染治疗后体温稍有下降，诊断为社区获得性肺炎（右下，PSI 32分）。 治疗原则：根据痰培养和药物敏感试验结果，加强抗感染、化痰及对症支持治疗。 具体的治疗方案是什么？ 答：患者入院后咳少量痰，拒绝行支气管镜检查，未找到致病菌，给予头孢西丁钠经验性抗感染治疗，氨溴索化痰，复方甘草合剂止咳，3天后体温下降，咳嗽缓解。抗生素使用72h疗效评估有效，继续使用，1周后复查胸部CT（图1-9），病灶较前吸收，准予出院并予左氧氟沙星口服，1周后门诊随访。 图1-9　胸部CT（肺窗）（我院治疗1周后） 主任医师常问主治医师的问题 重症肺炎的判断标准有哪些？ 答：出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎。 （1）意识障碍。 （2）呼吸频率≥30次/分。 （3）PaO 2 60mmHg，PaO 2 /FiO 2 300，需行机械通气治疗。 （4）动脉收缩压90mmHg。 （5）并发脓毒性休克。 （6）胸部X线片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。 （7）少尿　尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的病原菌有哪些区别？ 答：社会获得性肺炎（CAP）的病原主要有细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。就细菌病原来说，临床较为常见的社会获得性肺炎的致病细菌是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆菌和卡他莫拉克菌等。社会获得性肺炎的致病病毒有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。没有多重耐药菌危险的医院获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗生素敏感的肠杆菌科细菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、沙雷菌等）。有多重耐药菌危险的医院获得性肺炎常见病原菌有铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌