COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭医师查房记录.docxVIP

COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭 反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1天 [实习医师汇报病历] 患者男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1天”入院。此次因“淋雨”受凉后出现咳嗽、咳痰加重，既往“慢性支气管炎”病史十余年，未规范治疗，吸烟1200年支。查体：神志欠清楚，对答不切题，面色潮红，巩膜水肿，双肺可闻及散在哮鸣音，四肢湿冷，指甲发绀。血常规示WBC 13.8×10 9 ，N% 88%；胸部CT示肺气肿、肺大疱（图1-11、图1-12）。血气分析示pH 7.33，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 74 mmHg，SaO 2 86%。入院初步诊断：COPD，Ⅱ型呼吸衰竭。 图1-11　胸部CT片（纵隔窗） 图1-12　胸部CT片（肺窗） 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：COPD急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭。 诊断为呼吸衰竭的依据是什么？ 答：（1）老年男性，慢性病程，急性发作。 （2）因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难1天”入院。 （3）查体：神志欠清楚，对答不切题，面色潮红，巩膜水肿，双肺可闻及散在哮鸣音，指甲发绀，四肢湿冷。 （4）既往有重度吸烟史，“老年慢性支气管炎”病史十余年。 （5）血常规示WBC13.8×10 9 ，N% 88%；胸部CT示肺气肿、肺大疱；血气分析示pH 7.33，PaO 2 55mmHg，PaCO 2 74mmHg，SaO 2 86%。 如何区分急慢性呼吸衰竭？ 答：急性和慢性呼吸衰竭可依据以下几点进行判断。 （1）原无呼吸系统疾病，PaO 2 在短时间内下降到60mmHg，或者PaCO 2 上升到50mmHg以上，可以诊断为呼吸衰竭。 （2）原无慢性呼吸系统疾病，如PaO 2 60mmHg，或已经出现失代偿或者代偿不完全的呼吸性酸中毒，才能考虑急性呼吸衰竭的诊断。有些严重慢性阻塞性肺疾病的患者PaO 2 较长时间60mmHg，但机体没有出现失代偿的表现，则仍属于慢性呼吸衰竭。 （3）如PaCO 2 在短时间内（数小时至数天）从正常范围升高到50mmHg，可以诊断为急性呼吸衰竭。 （4）无论何种原因，病程呈慢性经过，PaO 2 逐渐下降到60mmHg，或同时有PaCO 2 升高到50mmHg以上，都可以考虑诊断为慢性呼吸衰竭。 （5）急性和慢性Ⅱ型呼吸衰竭也可以根据动脉血气分析pH的变化程度来判断：急性Ⅱ型呼吸衰竭PaCO 2 每上升10mmHg，pH下降0.08；慢性Ⅱ型呼吸衰竭PaCO 2 每上升10mmHg，pH下降0.03。 [住院医师补充病历] 入院后予心电监护、吸氧，左氧氟沙星经验性抗感染治疗，短效β受体激动药硫酸沙丁胺醇吸入，长效β受体激动药和激素预混制剂沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入，并静脉应用甲泼尼龙40mg抗炎治疗，氨茶碱扩张支气管，调整水电解质平衡后复查血气：pH 7.30，PaO 2 117mmHg，PaCO 2 78 mmHg，SaO 2 97%，给予经面罩无创通气4h后（吸氧2L/min），复查血气分析：pH 7.38，PaO 2 105mmHg，PaCO 2 58 mmHg，SaO 2 98%。 主任医师常问住院医师的问题 COPD急性加重期（AECOPD）的诊断要点有哪些？ 答：目前COPD急性加重期的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化[呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰情况]超过日常变异范围。COPD急性加重期是一种临床排除诊断，临床和（或）实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异性疾病。 呼吸衰竭患者的治疗原则是什么？ 答：（1）加强呼吸支持，包括保持呼吸道通畅、纠正缺氧和改善通气等。 （2）呼吸衰竭病因和诱发因素的治疗。 （3）加强一般支持治疗和对其他重要脏器功能的监测与支持。 该COPD患者一定要控制性给氧吗？ 答：COPD患者低流量吸氧后仍处于呼吸衰竭状态时，不管有无呼吸机，都应该加大氧流量，至少应该使PaO 2 达到60mmHg，或SaO 2 达到90%，此时缓解呼吸衰竭是首位。因为COPD患者对于CO 2 潴留的敏感性降低，平时刺激呼吸主要是靠缺氧维持，一旦缺氧改善，呼吸驱动就会下降，导致CO 2 潴留，所以，在初步缓解呼吸衰竭后，就应该注意PaCO 2 的变化了，并调整所需的氧浓度。 主任医师常问主治医师的问题 COPD急性加重期患者应用抗生素的指征是什么？ 答：COPD急性加重期患者抗生素的应用仍然存在争议。现在推荐COPD急性加重期患者接受抗菌药物治疗的指征如下： （1）在COPD急性加重期时，以下3种症状同时出现：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓。 （2）患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状。 （3）严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。 无创通气在呼吸衰竭患者中