非小细胞肺癌医师查房记录.docxVIP

非小细胞肺癌 老年男性，反复咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1个月 [实习医师汇报病历] 患者男性，68岁，因“反复咳嗽、胸痛半年，加重伴消瘦、乏力1个月”入院。入院前于外院门诊行胸部X线片示右上肺一类圆形阴影，大小约4.0cm×3.0cm，周围毛刺状。查体：消瘦，神倦，左右锁骨上均可触及1～2个约0.9cm×0.8cm肿大淋巴结，质地硬，活动性差，表面欠光滑，边界欠清；无明显压痛。患者吸烟40年，每天20～30支。入院初步诊断：左上肺占位性病变（性质待定）。 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：肺癌（右上，周围型，T2bN3Mx，PS 0分）。 诊断为非小细胞肺癌的依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）诊断依据 ①老年男性。 ②以反复发作咳嗽、胸痛，伴消瘦、乏力起病。 ③有吸烟史40年。 ④查体见消瘦、神倦，并且发现左右锁骨上淋巴结肿大。 ⑤胸部X线片发现右上肺肿物，周围可见毛刺。 （2）需要与以下疾病鉴别 ①肺结核：结核可有咳嗽、消瘦的症状，但多见于年轻患者，多伴有发热等全身中毒症状，影像学检查示病灶边界清楚，密度较高，有时含有钙化点。 ②肺炎：起病急，常先有寒战、高热等毒血症状，然后出现咳嗽、胸痛等症状，抗生素治疗后病灶消失。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：胸部增强CT、头颅MRI、腹部及锁骨上窝淋巴结超声检查、全身骨扫描及肿瘤标志物检查，必要时支气管镜检查。如果患者经济条件好的话，可以考虑全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。 （1）胸部增强CT　可以了解病灶的大小及其与周围组织的关系，如有无浸润至胸膜、有无与胸壁粘连、有无侵犯气管支气管；还可了解有无纵隔淋巴结转移等。如果周围型肺癌，病灶靠近胸壁，可以考虑通过CT引导穿刺取得标本行病理学检查确诊。CT对病灶的测量也可以作为肿瘤治疗后疗效评价的重要指标。 （2）头颅MRI　可以排除患者有无脑转移病灶。其优点是比CT检查更细致，容易发现小的转移病灶。 （3）腹部及锁骨上窝淋巴结超声检查　腹部超声可以排除有无肝脏、肾上腺转移灶，有无浆膜腔积液。淋巴结超声则可对肿大淋巴结的数量、大小、边缘、密度等进行初步评估，并且可以观察局部压迫程度。 （4）全身骨扫描　排除全身骨转移病灶。 （5）肿瘤标志物检查　标志物癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、糖链多肽抗原125（CA-125）对肺癌的诊断有一定的帮助。 （6）支气管镜检查　对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮助。纤维支气管镜可见的支气管内病变，刷检的诊断率可达92%，活检诊断率可达93%。经支气管镜肺活检、纤维支气管镜检查时的灌洗物、刷检物的细胞学检查也可对诊断提供重要帮助。 （7）PET-CT　氟代脱氧葡萄糖（FDG）的相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度，故可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断，诊断肺癌骨转移的价值也优于骨扫描。PET扫描对肺癌的敏感性可达95%，特异性可达90%，对发现转移病灶也很敏感，但对肺泡细胞癌的敏感性较差。 [住院医师补充病历] 患者男性，因咳嗽、胸痛伴消瘦入院，有吸烟史多年。入院后胸部增强CT（图1-19、图1-20）示右肺上叶见一大小约4.1cm×2.9cm×2.3cm团块影，边界不清，灶周见毛刺及斑状密影，对比增强扫描后呈不均匀强化，CT值28～55Hu，纵隔及双肺门多发肿大淋巴结，部分融合成团，内见坏死及钙化。彩色B超示左右锁骨上各探及一个淋巴结，分别为0.9cm×1.0cm及0.9cm×0.8cm，头颅MRI、腹部超声及全身骨扫描未见明显异常。肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）112.2μg/L、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）4.5μg/L、CYFRA21-1 41.86μg/L明显升高。行肺内肿物穿刺病理结果为：低分化鳞癌（图1-21）。 图1-19　胸部CT片（纵隔窗） 图1-20　胸部CT片（肺窗） 图1-21　低分化鳞癌 主任医师常问住院医师的问题 该患者目前的诊断和治疗原则是什么？ 答：根据临床症状体征结合影像学检查（胸部CT和B超提示右肺占位，纵隔、双肺门、右侧锁骨上窝淋巴结转移）和实验室检查及穿刺病理结果，目前诊断为原发性支气管肺癌（右上，周围型，低分化鳞癌，T3N3M0，ⅢB期）。 因为患者已处于ⅢB期，已无手术切除的指征，治疗上应该考虑给予同期化放疗，同时强烈要求患者戒烟。 具体的治疗方案是什么？ 答：以放化疗为主要手段，治疗目的为延长生命，提高生活质量。由于患者的一般情况尚可，但是年龄偏大，PS评分1～2分，故考虑行同步化放疗，可以用顺铂/依托泊苷化疗，具体为：顺铂50mg/m 2 ，d1、d8、d29、d36；依托泊苷50mg/m 2 ，d