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天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会
IEC of The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine
提请伦理审查申请书
Application Form of Ethical Review
天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会:
___________________________________项目(临床研究批文:_____________ ),将在
___________________________________开展临床研究,现报请伦理审查。
提交审查项目的有关资料:(请在提交资料后的□内打“√”)
文件名称 申请人 受理人
1 提请伦理审查申请书 □ □
2 临床研究批文 □ □
3 药品生产许可证、药品GMP证书、企业法人营业执照复印件 □ □
4 主要研究者履历 □ □
5 专业科室人员配备及设备设施情况介绍 □ □
6 研究者手册 □ □
7 临床试验方案(版本号: 版本日期: ) □ □
8 临床试验方案摘要 □ □
9 知情同意书(版本号: 版本日期: ) □ □
10 CRF,受试者日记卡和其他问卷(如有) □ □
11 招募受试者的材料(如有) □ □
12 所有以前其他伦理委员会或管理机构对申请研究项目的重要 □ □
决定 (如有)
受理人确认签字:
注:第2~12项需各提供 12份
请批复。
协调研究者签字:
主管部门相关负责人:
申办者代表签字 :
联系电话:
申办单位:
日 期:
天津中医药大学第一附属医院医学伦理委员会
IEC of The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine
受 理 通 知
Document Receipt Form
临床研究项目:
临床研究批文:
申 办 单 位:
协调研究者:
受 理 号:
受理类型:□初始审查
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