《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》解读.pptx

《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》解读产科GRADE分级与推荐证据等级及推荐强度项目含义证据等级高未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度中未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，可能改变评估结果的可信性低未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定推荐强度强推荐明显显示干预措施利大于弊弱推荐利弊不确定或利弊相当证据的分级《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》内容框架ContentsPAS的高危因素PAS的诊断050403020106PAS的孕期管理策略PAS孕妇终止妊娠的时机产前PAS严重程度及手术风险的评估PAS孕妇的围分娩期管理01PAS的高危因素PAS的高危因素PAS 与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术.子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；专家观点或推荐 1PAS 的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中）。其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎。PAS的高危因素CSP 和 PASCSP 依据孕囊与瘢痕关系可以分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，CSP Ⅱ和Ⅲ型病例至中、晚孕期大多会发展为PAS，其发生子宫破裂、产科大出血的风险增加。对于诊断 CSP 患者，临床上往往早诊断、早终止。对于诊断为CSP Ⅰ型或部分Ⅱ型、有强烈继续妊娠意愿的部分孕妇，在充分知情产前或产后出血、子宫破裂、子宫切除等风险后，在有条件的医疗单位可密切随访，严密监测，以期获得活产儿。专家观点或推荐 2早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的孕妇发生 PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低）。02PAS的诊断PAS的诊断改善PAS孕妇围产结局的关键因素有1/2~2/3的PAS产前被漏诊，而产前诊断 PAS 能够有效降低孕产妇死亡率。产前及时诊断并适时转诊至PAS管理经验丰富、具备多学科诊治能力的医院以及术前制订充分预案是改善PAS孕妇围产结局的关键因素。影像学诊断MRI 是产前评估 PAS 的重要手段。基于费用因素推荐超声作为筛查 PAS 的首选技术。诊断 PAS 的 MRI 征象包括：T2 加权像低信号条带、子宫/胎盘膨出、T2加权像胎盘后间隙消失、子宫肌层变薄/断裂、膀胱壁中断、胎盘局灶性外生包块和胎盘床血管异常。MRI 可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和/或超声提示侵犯宫旁组织者。专家观点或推荐 3专家观点或推荐 4超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外 PAS。临床实践中须重视临床高危因素，由具备 PAS 诊断经验的超声医 师进一步诊断或排除PAS（强推荐 ，证据等级中）。超声和 MRI 是产前诊断PAS 的主要方法，超声是诊断和孕期随诊 PAS 的首选，MRI 暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高）。PAS的诊断超声检查既往有剖宫产史的前置胎盘患者行超声检查时应特别注意是否合并PAS。经阴道超声较经腹部超声在评估胎盘位置、距离宫颈内口的距离以及子宫颈管长度方面更有优势。分娩时诊断PAS 的病理诊断基于显微镜下胎盘床绒毛组织和肌层之间的附着或侵入关系，单纯胎盘病理检查取材有限，只有子宫切除标本或部分子宫切除标本才能很好反映胎盘组织植入情况。因此，分娩时诊断PAS并分级可能较病理诊断更有价值。专家观点或推荐 5专家观点或推荐 6超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外 PAS。临床实践中须重视临床高危因素，由具备 PAS 诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS（强推荐 ，证据等级中）。PAS 患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值（强推荐，证据等级低）。PAS临床诊断分级标准分级分娩方式特征1剖宫产或阴道分娩第三产程胎盘完整剥离，胎盘黏附正常2剖宫产胎盘组织未侵入子宫浆膜层，使用促宫缩药物及轻柔牵拉脐带后胎盘剥离不完整，需要人工剥离残留的胎盘组织阴道分娩需要人工剥离胎盘，部分胎盘异常黏附3剖宫产胎盘组织未侵入子宫浆膜层，使用促宫缩药物及轻柔牵拉脐带后胎盘不剥离，需人工剥离胎盘。胎盘全部黏附阴道分娩需人工剥离胎盘。胎盘全部黏附4剖宫产胎盘组织穿透子宫浆膜层，膀胱和子宫之间有清晰的手术界面，可分离膀胱腹膜反折5剖宫产胎盘组织穿透子宫浆膜层，膀胱和子宫之间无清晰的手术界面，难以分离膀胱腹膜反折6剖宫产胎盘组织穿透子宫浆膜层，侵及宫旁及膀胱外的其他器官03PAS的孕期管理策略PAS的孕期管理策略择期分娩研究表明，PAS患者行计划分娩与紧急分