多发性骨髓瘤医师查房记录.docxVIP

多发性骨髓瘤 老年男性，腰背痛5个月余，头晕、乏力伴泡沫尿3个月余腰痛加重1周 [实习医师汇报病历] 患者男性，61岁，因“腰背痛5个月余，头晕、乏力伴泡沫尿3月余，腰痛加重1周”入院。患者于5个月前搬桌子后出现腰背部疼痛，曾去外院骨科门诊，给予“塞来昔布（西乐葆）”口服后疼痛缓解，时重时轻。3个月前出现头晕、乏力，进行性加重，并发现小便泡沫增多，无发热、咳嗽、关节酸痛、尿路不适症状。近1周腰痛明显加重。查体：轻度贫血貌，巩膜、皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛（±），肝脾肋下未及，腰椎压痛，两下肢无水肿。血常规示Hb 92g/L，WBC 4.5×10 9 /L，N% 63%，L% 37%，PLT 150×10 9 /L；血沉105mm/h；尿蛋白（+++）；血生化检查示A/G=28/65，ALT 32U/L，BUN 10.8mmol/L，Cr 178μmol/L，门诊以“贫血、腰痛待查”收住入院。 主任医师常问实习医师的问题 该患者的病例特点有哪些？应考虑可能是哪些疾病？ 答：（1）该患者的病例特点 ①老年男性，起病缓慢，病情逐渐进展。 ②以腰背部疼痛、头晕、乏力、泡沫尿为主要表现，无发热、咳嗽、关节酸痛、尿路不适等症状。 ③体检：贫血貌，腰椎压痛，胸骨压痛（±）。 ④血常规示血红蛋白降低；尿常规提示尿蛋白（+++）；血沉明显增快，肝肾功能提示白球倒置，肌酐升高，尿酸450μmol/L。 （2）根据上述病例特点，考虑如下疾病可能 ①肾脏疾病：肾病综合征、慢性肾炎等。老年患者，肾功能损害，有白蛋白降低，尿蛋白明显增加，应考虑肾脏疾病的可能性。 ②骨病：如腰椎外伤、腰腿痛、骨质疏松、骨肿瘤等。老年患者比较常见，又有搬运重物史，服用解热镇痛药后症状能减轻。但骨病似乎不能解释患者所有的表现，如贫血、肌酐升高、血沉明显增快等。 ③风湿性疾病：患者血沉增快、有腰背部疼痛等症状，球蛋白明显升高，肾功能损害等表现，要考虑此类疾病的可能，应进一步行自身抗体谱检查以排除。 ④血液系统疾病：老年人伴有骨痛、贫血、白球倒置、肾功能损害等多系统表现，应高度怀疑多发性骨髓瘤的可能性。应进一步行血M蛋白测定、尿M蛋白测定、骨髓细胞学检查及全身骨骼影像学检查以明确。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：（1）做血清免疫球蛋白定量检测、血清蛋白电泳（SPEP）、血清免疫固定电泳（SIFE）、24h尿总蛋白、尿蛋白电泳（UPEP）和尿免疫固定电泳（UIFE），骨骼X线检查（头颅、肋骨、胸腰椎、骨盆），单侧骨髓穿刺+活检，包括骨髓的免疫组化和（或）骨髓流式细胞术，这些检查可以帮助明确多发性骨髓瘤的诊断。 （2）还应检查自身抗体谱、甲状旁腺激素、腰椎MRI、肿瘤指标等，可以排除风湿性疾病、甲状旁腺功能亢进症引起的骨质疏松及骨肿瘤等。 （3）检查肾脏B超、血脂、电解质、尿微量蛋白、管型，必要时肾脏穿刺活检等，以排除原发性肾脏疾病。 [住院医师补充病历] 患者入院后由于其血清球蛋白明显升高，行血清免疫球蛋白定量检测、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳，结果示血清免疫球蛋白IgG 50g/L、IgA 0.98g/L、IgM 0.2g/L，血清蛋白电泳结果见图5-6，血清免疫固定电泳结果见图5-7。外周血涂片示红细胞呈缗钱状排列（图5-8），骨髓涂片幼浆、成熟浆细胞占45%（图5-9）。头颅摄片见图5-10，腰椎MRI、CT见图5-11。 图5-6　血清蛋白电泳 图5-7　血清免疫固定电泳结果 图5-8　外周血涂片 图5-9　骨髓涂片细胞学 图5-10　头颅正侧位X线片 图5-11　腰椎MRI、CT片 MRI[（a）]示T 12 压缩骨折；CT[（b）、（c）]示椎体容骨性破坏 主任医师常问住院医师的问题 根据目前的检查结果，应诊断什么？诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）根据当前的检查结果，诊断为多发性骨髓瘤（IgG，κ轻链型）DS ⅢB期。血清M蛋白IgG≥30g/L，骨髓克隆性浆细胞≥10%，有骨骼多发破坏及肾功能损害等的多发性骨髓瘤（MM）相关器官或组织受损。符合NCCN指南的活动型（症状性）骨髓瘤诊断标准，需要治疗。 （2）应和以下疾病鉴别 ①反应性浆细胞增多症：骨髓中浆细胞增多，但一般10%，通常最高不超过30%，由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起。骨髓涂片浆细胞一般不超过15%，且无形态异常，均为正常成熟浆细胞，免疫表型为CD38（+）、CD56（-），不会出现浆细胞成堆（≥5个）或成片分布、原始浆细胞、胞核畸形（瘤状突起、哑铃状核、大小悬殊双核、胞核扭曲折叠等）、胞核增大的多核、巨大核仁等浆细胞恶性增生的特征。免疫球蛋白呈正常多克隆性，无MM相关临床表现。故此例患者可排除。 ②意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）：MGUS