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肝性脑病 中年男性，酒精性肝硬化十余年，睡眠障碍5天，意识行为异常3天 [实习医师汇报病历] 患者男性，48岁，因“酒精性肝硬化十余年，睡眠障碍5天，意识行为异常3天”入院。5天前开始出现夜间睡眠不佳，昼眠夜醒，情绪紧张，脾气暴躁易怒，自行口服“地西泮（安定）”；3天前开始嗜睡，经常自言自语，与之对话常言不对题，步行不稳，摔倒2次；2天前起处于昏睡状态，但呼之能应，偶清醒时胡言乱语；今晨起患者无法唤醒，救护车送至我院急诊。患者既往酒精性肝硬化史十余年，3个月前出现“腹水”，口服“氢氯噻嗪”利尿治疗，未经复查；1周前劳累后出现发热、鼻塞，自行服用“消炎药”。入院时查体：浅昏迷状，大声呼喊及强刺激可睁眼，肝病面容，腹水征阳性，双侧肌张力升高，腱反射亢进和踝阵挛、锥体束征阳性。入院后初步诊断：肝性脑病。 主任医师常问实习医师的问题 目前考虑的诊断是什么？ 答：酒精性肝硬化（失代偿期）、腹水，肝性脑病。 诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？ 答：（1）肝性脑病的诊断依据 ①中年男性。 ②基础疾病为酒精性肝硬化，并伴有腹水。 ③有服用排钾类利尿药、感染、服用镇静催眠药等诱因。 ④有睡眠障碍、行为失常、言语不清、昏迷等症状。 ⑤体检出现双侧肌张力升高，腱反射亢进和踝阵挛、锥体束征阳性。 （2）鉴别诊断　主要就意识障碍、昏迷症状与醉酒状态、脑血管意外及中枢神经系统感染、糖尿病急症、电解质紊乱等鉴别。 ①醉酒状态：酒精性肝病史，应警惕醉酒状态，但患者本次发病前无饮酒史，可排除。 ②脑血管意外及中枢神经系统感染：肝病患者常合并凝血功能障碍，抵抗力差，易合并感染，发生脑血管意外及中枢神经系统感染机会增加；但脑血管意外或中枢神经系统感染患者通常有神经系统定位体征，表现偏瘫及面瘫等，与该患者不符。 ③糖尿病急症：包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等，患者无糖尿病病史，可能性不大，查血糖、电解质、尿常规及血气分析有助于鉴别。 ④电解质紊乱：肝硬化腹水患者服用利尿药出现低钠血症、低钾血症等电解质紊乱，是肝性脑病的常见病因，但其本身严重时也可表现为意识障碍，特别严重时也可表现为昏迷，该患者不能排除该可能，查电解质有助于排除。 应做哪些检查？各有什么临床意义？ 答：（1）肝功能、血常规、凝血功能、AFP、腹部超声、上腹部CT等　进一步了解肝脏功能、门静脉高压情况及肝硬化程度，并排除肝癌。 （2）血氨、电解质、血气分析　有助于明确肝性脑病的诊断，并排除其他病因导致意识障碍。 （3）血糖、尿常规　排除糖尿病急症。 （4）头颅CT或MRI　排除中枢神经系统病变。 （5）神经心理学测试及神经生理学检查　神经心理学测试包括数字连接试验（NCT）、数字符号试验（DST）、轨迹描绘试验（LTT）和系列打点试验（SDT）等，有助于评判轻微肝性脑病的发生。神经生理学检查包括脑电图、脑诱发电位等，有助于更客观评判脑神经功能，但该患者目前处于昏迷状态，无法唤醒，无法行上述神经心理学检查；依据典型的病史、症状、体征及实验室检查结果，肝性脑病确诊并不困难，暂无需行神经生理学检查。 [住院医师补充病历] 患者中年男性，因“酒精性肝硬化十余年，睡眠障碍5天，意识行为异常3天”入院。既往有酒精性肝硬化史，入院前有服用排钾利尿药、呼吸道感染及服用催眠药史。入院后查腹部B超及上腹部CT平扫+增强示肝硬化、脾大、大量腹水；头颅CT未见明显异常。血常规：白细胞3.5×10 9 /L，血红蛋白95g/L，血小板35×10 9 /L；肝功能：总胆红素47μmol/L，白蛋白27g/L；血糖5.3mmol/L；凝血功能PT 15s；血氨240μg/dl。 主任医师常问住院医师的问题 该患者目前的诊断和治疗原则是什么？ 答：（1）诊断　依据酒精性肝硬化病史，肝性脑病诱因，肝功能损害及门静脉高压证据，意识障碍、睡眠及行为失常和昏迷等神经精神症状，腱反射亢进、锥体束征阳性等体征，结合血氨升高、肝功能异常等实验室检查结果，肝性脑病诊断明确。在肝硬化基础上发生的肝性脑病，为C型。目前意识模糊、呈嗜睡到浅昏迷状态，但是对语言及强刺激有反应，扑翼样震颤无法引出，按照West-Haven分级标准分级为3级。故目前诊断：肝硬化（失代偿期，Child-pugh C级）、腹水、肝性脑病（C型 3级）。 （2）治疗原则　根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制订个体化的治疗方案。 ①去除诱因。 ②减少来自肠道有害物质（如氨等）的产生和吸收。 ③改善氨及氨基酸代谢。 ④加强综合治疗，适当营养支持及维持水电解质平衡。 具体治疗方案有哪些？ 答：（1）戒酒。 （2）监测电解质，根据电解质情况停用氢氯噻嗪（双克），改用螺内酯或螺内酯联合呋塞米（速尿）；预防感染；停止使用催眠药。 （3）给予乳果糖灌肠，待症状有所好转，可口服药物后