天津中医药大学合实训2病历 .pdf

住院病历 姓名：齐某 性别：男 工作单位： 年龄：52 岁 现住址： 民族：汉 入院时间：2013 年7 月29 日16 时 婚况：已婚 病史采集时间：2013 年7 月29 日17 时 职业：工人 病史陈述者：患者本人 发病节气： 可靠程度：可靠 主诉：间断腹胀痛10 年，加重1 天。 现病史：患者于2003 年因情绪激动及口服“消炎药”等药物后出现腹痛， 疼痛性质为胀痛，以中上腹为著，不向两肋及腰背部放射，伴乏力，无反酸、烧 心、恶心、呕吐，按摩腹部后可自行缓解，未予系统诊治，上述症状间断发作。 2012 年症状再次发作，遂就诊于天津黄河医院，自述查腹部彩超等未见明显异 常，考虑 “植物神经功能紊乱”，给予对症治疗好转出院，出院后上述症状仍间 断发作，于2013 年7 月28 日口服“消炎药”后症状再次出现并加重，伴乏力， 心慌，头晕，无昏厥，测血压 70/40mmHg，自服“藿香正气水”后症状未见明 显好转，遂就诊于我院急诊，查腹部彩超：胆囊息肉（胆固醇样），胃肠道积气； 心电图：窦性心律，大致正常；凝血功能：（- ）；血常规：WBC9.64*109/L ，GR85%， LYM10.9% ，HGB152g/L ，血糖：6.77mmol/L ；肾功能（- ）；电解质 （- ）。为求 进一步系统诊治收入院。现在症状：腹胀痛，乏力，心悸，头晕，小便正常，大 便2 日未解。 既往史：小儿麻痹病史 50 余年，胃炎病史20 余年。否认高血压、冠心病、 糖尿病及脑血管病病史，否认肝炎、结核病史，否认输血史，否认食物及药物过 敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及接触发热病人，吸烟40 余年， 每日1 包，否认饮酒史。 婚育史：24 岁结婚，育有2 女，体健。 家族史：否认其他家族遗传病史。 体格检查 体温：36.5 ℃ 脉搏：74 次/分 呼吸：19 次/分 血压：120/80 mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，意识清楚。神清，精神可，全身皮肤粘膜 无黄染及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆， 对光反射存在，巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双 肺呼吸运动一致，无增强或减弱。双侧语颤一致，无增强或减弱。双肺叩诊清音， 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率 74 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动 波。腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及。振水音（- ）， 移动性浊音（- ），双肾区无叩击痛，肠鸣音可，4-5 次/分。双下肢不肿，左下肢 肌肉萎缩，左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。膝腱反射存在，肱二头肌、肱三头肌 肌腱反射存在，双侧巴氏征（- ）。舌暗红，苔白，脉沉弦。 辅助检查：腹部彩超：胆囊息肉（胆固醇样），胃肠道积气 （南开医院 2013.7.29）。心电图：窦性心律，大致正常（南开医院2013.7.29 ）。凝血功能：（- ）； 9 血常规：WBC9.64*10 /L ，GR85% ，LYM10.9% ，HGB152g/L ，血糖：6.77mmol/L； 肾功能（- ）；电解质（- ）（南开医院2013.7.29 ）。 初步诊断： 中医诊断：腹痛 肝郁脾虚 西医诊断： 1.腹痛原因待查 （1）慢性胃炎 （2 ）消化性溃疡？ （3 ）消化道肿瘤？ 2.小儿麻痹 医师签名